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Allgemeinmedizin 17. November 2005

Mammographie-Screening: Was bringt es wirklich?

In Österreich wird derzeit die Einführung eines systematischen Mammographie-Screenings nach EU-Richtlinien diskutiert. Weder die Effektivität noch die Frage der Versorgungsstruktur stehen dabei außer Streit.

Jährlich wird bei rund 220.000 Frau-en in Europa Brustkrebs diagnostiziert. 75.000 sterben daran. Bereits Anfang der 90-er Jahre hat die EU eine Empfehlung zur Etablierung eines flächendeckenden Mammographie-Screenings abgegeben. In nahezu allen EU-Ländern wurden mittlerweile systematische Früherkennungsprogramme für 50- bis 69-jährige Frauen eingeführt. In Österreich will man in Modellprojekten - das erste soll in Kürze in Vorarlberg gestartet werden - die Effektivität und Durchführbarkeit testen, bestätigt ein Sprecher von Gesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat. Ganz zentral geht es dabei natürlich auch um Fragen der Finanzierung.

EU-Qualitätsstandards

Vor wenigen Wochen hat das Österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG) im Auftrag des Gesundheitsministeriums ein Konzept für ein bundesweites Mammographie-Screeningprogramm veröffentlicht. Dieses hält sich strikt an die Vorgaben der EU-Leitlinien für ein qualitätsgesichertes Früherkennungsprogramm (European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening; dritte aktualisierte Auflage 2001). Zu den wichtigsten Forderungen gehört, dass die Mammographien ausschließlich in eigenen Zentren durch Radiologen erfolgen sollen, die mindestens 5.000 Beurteilungen pro Jahr machen. Es sollen verbindliche Qualitätsstandards in Bezug auf Technik, Aus- und Weiterbildung sowie Dokumentation eingeführt werden. In jedem Fall hat eine Doppelbefundung zu erfolgen.

Bei einer Teilnahmequote von 70 bis 75 Prozent, so suggeriert die EU-Kommission in ihrer Empfehlung, könne durch das Screening die Brustkrebsmortalität um 25 bis 30 Prozent gesenkt werden. Das wären in ganz Europa jährlich 25.000 Brustkrebstote weniger, in Österreich geschätzte 500. Doch diese Zahl wird von vielen Seiten kritisch hinterfragt.„Ich begrüße grundsätzlich die Einführung eines qualitätsgesicherten Screenings“, sagt dazu Prof. Dr. Heinrich Czembirek, Präsident der Österreichischen Radiologischen Gesellschaft. Eine Senkung der Mortalität in diesem Ausmaß hält er jedoch für unrealistisch. „Das würde eine Population voraussetzen, die bisher noch nie bei einer Mammographie war. Aber es gab ja auch schon bisher ein opportunistisches Screening“, betonte er.

In Wien, das habe ein Modellprojekt gezeigt, geht bereits die Hälfte aller Frauen in der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen regelmäßig zur Mammographie. Dennoch ist Czembirek Befürworter eines systematischen Screenings nach den EU-Richtlinien. Denn dann müssten in Österreich endlich jene Qualitätsvoraussetzungen geschaffen werden, die seiner Ansicht nach schon lange notwendig sind. Diese seien bisher jedoch schon allein an der Forderung des „double-reading“ gescheitert, betonte er.

Niedergelassene gegen Exklusivität von Zentren

Anders sehen das die niedergelassenen Radiologen. Die Verlagerung der Brustkrebs-Früherkennung in große Zentren würde ihnen naturgemäß wenig Freude machen. „Das ist ein Rückschritt in der Qualität und dient primär der Kostenersparnis“, sagt Dr. Andreas Lustig, Obmann der Fachgruppe Radiologie in der Ärztekammer. Studien hätten gezeigt, dass die Qualität bei Massenuntersuchungen nicht zwingend besser sei als in dezentralen Einrichtungen. Patientengespräch, Auf-klärung, Aufnahme und Befundbesprechung bzw. Zusatzuntersuchungen gehörten in eine Hand, betont Lustig. Er räumt aber ein, dass Doppelbefundungen in Einzelpraxen kaum zu organisieren seien. Der Trend gehe aber ohnedies in Richtung Gruppenpraxen. Doch nicht nur die Qualitätsfrage wird kontroversiell diskutiert. Auch über die Kosten-Nutzen-Relation des systematischen Mammographie-Screenings herrscht alles andere als Einigkeit. Bis vor einigen Jahren galt die 30-prozentige Mortalitätsreduktion als gesichert. Diese Zahl stammt aus mehreren randomisierten kontrollierten Studien der letzen 30 bis 40 Jahre. Seit jedoch im Jänner 2000 die beiden Dänen Dr. Peter Goetzsche und Dr. Ole Olsen vom Nordic Cochrane Center in Kopenhagen erstmals im „The Lancet“ die Mängel dieser Studie aufgezeigt haben, wird darüber in der Fachwelt heftig diskutiert.

Kosten-Nutzen-Bilanz

Zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten zeigen: Eine Kosten-Nutzen-Bilanz der Mammographie ist ausgesprochen heikel. So hat das beispielsweise Prof. Dr.med. Ingrid Mühlhauser von der Universität Hamburg in einem viel beachteten Artikel im „arznei-telegramm 10/99“ auf Basis der Daten einer schwedischen Studie sehr plakativ dargestellt: Mit Mammographie sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 3 von 1.000 Frauen an Brustkrebs, ohne sind es 4. Das heißt: Von 1.000 Frauen hat eine einzige einen Nutzen vom Screeningprogramm, 999 haben keinen. Sie laufen aber Gefahr, durch falsch positive Befunde psychosoziale Effekte (etwa Angstzustände) zu erfahren und unnötige medizinische Interventionen über sich ergehen lassen zu müssen. Die Forderung nach einer objektiven Aufklärung der Frauen wird jedenfalls immer lauter. „Die Vor- und Nachteile sollten dem mündigen Patienten von heute so erläutert werden, dass er über die Teilnahme an den Untersuchungsprogrammen selbst entscheiden kann“, heißt es dazu auch in der EU-Empfehlung zur Krebsvorsorge. Dafür wäre es jedoch notwendig, den Frauen die Risiken und den möglichen Nutzen in einfacher Form darzustellen. Bisher erfolgt die Information mehr in Propaganda-Manier mit einer starken Tendenz zur Ausklammerung der Risken.

 

„Risiken und Nutzen in einfacher Form darstellen“

Standpunkt von Prof. Dr. Éva Rásky, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Universität Graz

Ein systematisches Brustkrebs-Screening soll eine 30-prozentige Mortalitätsreduktion bringen. Ist das für Österreich realistisch?
Rásky: Diese Zahlen beziehen sich auf in Schweden durchgeführte randomisierte Studien. Eine systematische Neubewertung dieser Studien kommt nun zum Ergebnis einer 21-prozentigen Reduktion der Brustkrebssterblichkeit. Eine Forschergruppe in Großbritannien gibt eine durch Screening erzielbare Reduktion von 6 Prozent an. Die Mortalitätsreduktion, die Sie anführen, ist also bisher unter den besten Bedingungen – im Rahmen eines systematischen Screenings – nicht zu erreichen gewesen.

Sind Ihrer Ansicht nach Frauen überfordert, wenn man sie über den Nichtnutzen der Mammographie bzw. die Risken aufklärt?
Rásky: Nicht nur Frauen können überfordert sein, wenn sie die grund-legenden Prinzipien des Screenings nicht kennen, sondern auch Ärztinnen und Ärzte sowie die politischen Entscheidungsträger. Ich bin überzeugt, dass Frauen wie auch Ärzten die Risken und der mögliche Nutzen in einfacher Form dargestellt werden können. Arbeitsgruppen haben publiziert, wie evidenzbasiertes Wissen so kommuniziert werden kann, dass es eine informierte Entscheidung ermöglicht.

Was wäre Ihre Empfehlung an die Bundesregierung bezüglich der Einführung eines systematischen Brustkrebs-Früherkennungsprogrammes?
Rásky: Notwendig wäre die neuerliche, grundsätzliche Überprüfung, inwieweit die Bundesregierung Ressourcen in den Aufbau der Administration und Logistik für die Umsetzung, in die Qualitätssicherung, in die Evaluation des Programms mit der notwendigen Umstrukturierung des Krebsregisters sowie die Entwicklung adäquater Informationsbroschüren und -kampagnen für Frauen stecken will, das im besten Fall folgende Resultate bringt: Der Anteil an Frauen, die nicht an Brustkrebs sterben, nimmt um 0,06% zu, und die Rate an Frauen, die überleben, steigt von 99,8% auf 99,9%. 1.592 Frauen müssen gescreent werden, um den Tod einer Frau zu verhindern. Diese Zahlen entsprechen einer 30-prozentigen Mortalitätsreduktion an Brustkrebs, nur anders ausgedrückt.

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