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Hat er sich ein unerwünschtes Mitbringsel von der Traumreise mitgebracht?
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Malariabote Anopheles im Portrait.

 
Allgemeinmedizin 14. Dezember 2015

Juckreiz im Billighotel – mit Fleckfieber wieder zuhause

Krank zurück aus den Tropen. Neun Pflichtfragen an Tropenheimkehrer.

„Wenn einer eine Reise tut“ – dann kommt er möglicherweise mit einer fiebrigen Erkrankung zurück, speziell, wenn er sich in den Tropen aufgehalten hat. Die Suche nach der Ursache sollte unverzüglich erfolgen, denn Krankheiten wie die Malaria können rasch zu einer lebensbedrohlichen Gefahr werden. Neun entscheidende Fragen sollten Sie stellen, damit Sie in der Differenzialdiagnostik systematisch und möglichst schnell vorgehen.

Eine Meilensteinstudie im New England Journal of Medicine aus dem Jahr 2006 hat die Ursachen für Fieber bei Tropenrückkehrern untersucht. Die 60 Prozent der 15.000 Patienten, bei denen eine Ursache gefunden wurde, waren zumeist an Malaria (35 %), dann an Denguefieber (10 %) und mit jeweils drei Prozent an einer Mononukleose, Typhus oder Rickettsiose erkrankt, erläutert Dr. Fritz Holst, Tropen- und Reisemedizinsches Zentrum Marburg. Die Malaria betrifft vor allem Rückkehrer aus Ländern südlich der Sahara, das Denguefieber überwiegt nach Aufenthalten in Südostasien. Ein Risiko für Denguefieber besteht auch in Zentralamerika und in Zentralasien, dort gibt es vermehrt auch Typhus. Bei Südamerikareisenden halten sich Malaria und Denguefieber die Waage.

Generell befindet sich das Denguefieber in den letzten Jahren auf dem Vormarsch. Auch Typhus, Chikungunya-Fieber, Influenza A und B kommen bei Rückkehrern häufiger vor, während die Zahl der Menschen, die an Malaria erkranken, dank verbesserter Prophylaxe eher abnimmt.

Bei fiebrigen Afrikareisenden immer an Malaria denken

Grundsätzlich sollte eine Malaria immer ausgeschlossen werden, sofern der Patient sich in einem Malariaendemiegebiet aufgehalten hat. Die Malaria ist vieldeutig, sie kann beispielsweise auch nur mit Durchfall einhergehen. In 98 Prozent der Fälle entwickeln die Betroffenen Fieber, in zwei Prozent aber nicht und die darf man nicht übersehen, so Holst.

Generell ist die Anamnese nirgends so wichtig wie bei Rückkehrern aus den Tropen. Deshalb sollte man hier neun Pflichtfragen stellen – die tropenspezifische Anamnese in neun Schritten:

1. Wann waren Sie verreist?

Notieren Sie die genauen Reisedaten inklusive Stopover des Patienten. Noch wichtiger ist die Zeit seit der Rückkehr: Wenn jemand drei Tage verreist war und sechs Wochen später erkrankt, dann fällt ein Großteil der Tropenkrankheiten aus biologischen Gründen aus. Bei Infektionen mit Helminthen, wie intestinalen Tropenerkrankungen oder Wurmerkrankungen, vergehen mindestens sieben Wochen bis zum Ausbruch der Krankheit – Zeit, die der Wurm zum Heranwachsen benötigt. Bei Protozoen streut dieser Zeitraum sehr weit. Im Fall einer Malaria dauert es mindestens sechs Tage, bis die Krankheit ausbricht, aber es kann auch ein halbes Jahr und länger vergehen.

Die Inkubationszeiten bei bakteriellen Infektionen in den Tropen sind meist kurz, sodass assoziierte Krankheiten wie Typhus, Shigellosen, Rickettsiosen oder Cholera vier Wochen nach Rückkehr eher unwahrscheinlich erscheinen. Virale Erkrankungen haben kurze und lange Inkubationszeiten. Bei allen tropischen hämorrhagischen Erkrankungen liegen diese in der Regel zwischen ein und zwei Wochen. Bei Denguefieber geht es um drei bis zehn Tage.

2. Wo waren Sie genau?

Eine zumindest ungefähre Vorstellung der Gesundheitsrisiken im Reiseland des Patienten hilft, um die Bandbreite möglicher Ursachen abzuschätzen. Auch die Höhe des Reiseziels spielt eine wichtige Rolle. In Addis Abeba in 2.200 m Höhe etwa an Malaria zu erkranken, ist eher unwahrscheinlich. Informationen dazu finden sich auch im Internet. Hilfreich sind Krankheitslisten der Reiseländer im Internet wie:

Promedmail.org

• cdc.gov

• who.int

3. Wie haben Sie übernachtet?

Schlief der Betroffene während seiner Reise im Hotel oder in einer Hütte bei offenem Fenster? Wenn Letzteres zutrifft, kann eine ganze Reihe nachtaktiver Vektoren als Auslöser für diverse Krankheiten in Frage kommen. Raubwanzen in Südamerika können beispielsweise die Chagas-Krankheit übertragen. Die auch amerikanische Trypanosomiasis genannte Erkrankung wird durch den Parasiten Trypanosoma cruzi ausgelöst.

Wer in der Wüste von Sandfliegen gestochen wird, kann an Leishmaniose oder Pappatacifieber erkranken, Moskitos rufen unter anderen Erkrankungen eine Malaria oder eine japanische Enzephalitis hervor. Starker Juckreiz nach einer Nacht in einem billigen Hotel lässt sich möglicherweise auf Flöhe zurückführen und kann ein späteres Fleckfieber auslösen.

4. Was haben Sie gegessen?

Fragen nach der Ernährung sind oftmals zielführend. Rohes oder schlecht gegartes Fleisch kann Trichinen, Salmonellen, den Schweinebandwurm oder den Rinderbandwurm enthalten. Das Trinken von Milch kann in fernen Ländern unter Umständen eine Brucellose, Tbc oder Salmonellose zur Folge haben.

Muscheln filtern Toxine aus dem Wasser, die dann unter Umständen zu Muscheltoxinvergiftungen (Clonorchis, Hepatitis A, Paragonimiasis) führen können.

Wer in den Tropen auf den Verzehr von Fischen oder Krebsen nicht verzichten will, riskiert unter Umständen, dass er sich einen Fischbandwurm oder eine Fischvergiftung namens Ciguatera zuzieht. Die Ciguagifte stammen von Algen, die von kleinen Fischen aufgenommen werden und mit diesen auch in größere, vor allem Raubfische gelangen. Diese Gifte sind durch keine Zubereitungsmöglichkeit zu zerstören und induzieren kurzdauernden Brechdurchfall. Aber auch Langzeitkomplikationen können auftreten wie Herzbeschwerden und neurologische Störungen.

Möglicherweise enthält das Meeresgetier – vor allem in roher Form verzehrt – auch Fadenwürmer, die in seltenen Fällen eine Anisakiasis oder Gnathostomiasis auslösen können oder Larven von Bandwürmern mit der Gefahr einer Sparganose. Parasiten können eine Angiostrongyliasis hervorrufen.

5. Hatten Sie ungeschützten Sexualverkehr?

Gemäß einer Studie zum Sexualverhalten von Reisenden aus dem Jahr 1994, einer Zeit, als die Angst vor einer HIV-Infektion am größten war, benützten 60 Prozent von knapp 760 Patienten kein Kondom. Rund 18,6 Prozent hatten während der Reise einen neuen Sexualpartner gefunden und 5,7 Prozent hatten eine sexuell übertragbare Erkrankung bekommen. Da heutzutage mit noch höheren Raten zu rechnen ist, sollte man sich nach den sexuellen Gewohnheiten erkundigen, empfahl Holst.

Zu den sexuell übertragbaren Erregern, die Fieber verursachen, gehören das HI-Virus, das Cytomegalie-Virus, das Epstein-Barr-Virus, disseminierte Gonokokken, Treponema pallidum (Lues) sowie die Hepatitis-A- und -B-Viren.

6. Waren Sie in den Tropen in medizinischer Behandlung?

Auf Spritzen, Impfungen, Tattoos, Bluttransfusionen oder Besuche beim Zahnarzt sollte man in Entwicklungsländern eher verzichten. Auch den Gang zum Friseur in Afrika oder Asien sollte man sich möglicherweise gut überlegen. Bei all diesen Gelegenheiten kann man sich virale Infektionen einfangen.

7. Was haben Sie in den Tropen unternommen?

Eine Reihe von Tropenerkrankungen kann nur in Verbindung mit bestimmten Unternehmungen oder Verhaltensweisen auftreten. Barfuß laufen zum Beispiel ist in Afrika keine gute Idee, weil man sich Wurminfektionen mit Strongyloides und Ancylostoma zuziehen kann. Die Larven dieser Parasiten können durch die Haut eindringen und sechs Wochen später Bauchschmerzen und Fieber verursachen.

Auch Baden in Süßwasserseen kann unangenehme Folgen haben. Denn man muss davon ausgehen, dass jeder See, etwa in Afrika, mit den Larven von Schistosomen oder mit Leptospiren kontaminiert ist.

Bei der Besichtigung von Höhlen ohne das Tragen einer Maske besteht die Gefahr, sich eine Histoplasmose zuzuziehen. Sie wird hervorgerufen durch einen Pilz, der mit dem Kot von Fledermäusen eingeatmet wird und zu Hautausschlägen, Husten, Fieber und Infiltraten führt. Die Histoplasmose heilt bei immunkompetenten Personen von selbst aus und wird deshalb nicht behandelt.

Beim Tauchen kann man sich an maritimen giftigen Tieren verletzen. Wer sich aus Interesse an Archäologie an Ausgrabungen beteiligt, kann Staub einatmen, der mit dem Milzbranderreger Bacillus anthracis verunreinigt ist oder Spuren des Pilzes Coccidioides immitis enthält, und folglich an Anthrax oder Coccidiodomykose erkranken. Kommt es bei der Jagd zum Kontakt mit Nagern oder anderen Wildtieren, kann eine Tularämie durch Zecken übertragen werden.

8. Hatten Sie Kontakt zu Tieren?

Hunde übertragen meistens Zecken. Zeckenbisse sind in Afrika häufig, laut Studienlage handelt es sich bei dem Zeckenbissfieber um die fünfthäufigste Erkrankung bei Rückkehrern aus den Tropen, die drei bis vier Wochen in Afrika unterwegs waren.

Nagetiere können auch das Hantavirus oder über Staub und Aerosole das Lassavirus übertragen. Das Coronavirus (MERS; Middle East respiratory syndrome coronavirus) kann sporadisch schwere Atemwegsinfektionen hervorrufen. Es stammt fast nur von Kamelen im Nahen Osten, die als Zwischenwirt fungieren. Arthropoden wie die Tsetse-Fliege übertragen die Schlafkrankheit, auch Trypanosomiasis genannt. Diese sollte rasch diagnostiziert werden, weil sie in späten Stadien schwer zu behandeln ist, sagt Holst.

9. Welche Prophylaxe-Maßnahmen haben Sie durchgeführt?

Was Impfungen angeht, ist zu bedenken, dass nicht alle einen hohen Schutzeffekt von 90 Prozent haben. Dies trifft beispielsweise für die Typhus- oder die Meningokokken-Impfung zu, die weniger Sicherheit bieten. Auch nach einer Malariaprophylaxe und Vektorprophylaxe sollte standardmäßig gefragt werden.

Dicker Tropfen: Goldstandard bei Malariaverdacht

Um zu klären, was das Fieber bei einem Patienten verursacht haben könnte, ist ein infektiologisches Routinelabor mit Blutbild, Leberwerten, Kreatinin etc. der nächste Schritt. Überdies sollte eine Blutkultur (aerob und anaerob) und, sofern der Patient über Miktionsbeschwerden klagt, ein Urinstreifentest und eventuell eine Urinkultur erfolgen.

Seit einigen Jahren gibt es Schnelltests auf Malaria und Dengue-Fieber. Der BINAX Malaria NOW® Test ist zuverlässig, insbesondere bei Plasmodium falciparum (Malaria tropica), weniger bei Plasmodium vivax (Malaria tertiana). Dengue-Schnelltests sind noch nicht so gut validiert.

Goldstandard bei der Malaria ist aber nach wie vor der dicke Tropfen und der dreimalige Blutausstrich an drei verschiedenen Tagen, so Holst. Er bietet den Vorteil, dass man damit nicht nur Malariaerreger, sondern auch Borrelien, Filarien und Trypanosomen entdecken kann.

Verdächtige Laborparameter

Eine Eosinophilie spricht häufig für eine Wurmerkrankung, nicht aber, wenn der Patient bereits nach einer Woche in der Praxis erscheint. Ursache für eine Leukopenie kann ein Denguefieber sein. Eine Thrombozytopenie kann Blutungen als Spätsymptom hervorrufen, z. B. bei Leptospirose, Meningokokken-Infektion oder Malaria.

In diesem Fall muss der Patient stationär eingewiesen werden. Je nach der Verdachtsdiagnose sollten Sie eine Serologie und soweit verfügbar auch eine PCR und Antigenuntersuchung anfordern. Schließlich sollten ein EKG und bildgebende Verfahren durchgeführt werden. Bei der abdominellen Sonografie sollten Sie auf Splenomegalie, fokale Leberveränderungen, Lymphadenopathie, Aszites und Veränderungen der Darmwand (Amöben-Kolitis) achten.

Rasch Therapie einleiten

Eine schwere Malaria muss mit Artemisinin und Clindamycin behandelt werden. Ein Typhuspatient mit hohem Fieber, Bauchschmerzen, Exanthem, Obstipation sollte vorläufig ein Chinolon oder Cephalosporin erhalten.

Bei Meningitis oder Verdacht auf Meningitis mit starken Kopfschmerzen und Fieber muss die stationäre Aufnahme erfolgen. Die Initialtherapie besteht aus einem Cephalosporin plus Ampicillin. Rickettsien-Infektionen werden in der Regel anfangs mit Doxycyclin behandelt. Die Therapie der Leptospirose mit Doxycyclin, Makrolid oder Cephalosporin verspricht nur bei frühzeitigem Beginn, auch ohne Vorliegen einer positiven Serologie, Aussicht auf Erfolg.

Die Tuberkulose verläuft langsam. Dies gibt die Chance, durch eine früh einsetzende Therapie mit Tuberkulostatika das Ansteckungsrisiko zu senken. Bei einer Shigellose kann es unter Umständen zu einer Perforation der Darmwand kommen. Deshalb sollte sie relativ zügig mit Ceftriaxon oder Chinolonen behandelt werden. Das Denguefieber kann man nicht therapieren, der Patient sollte jedoch überwacht werden.MMW

 

Fazit für die Praxis

• Fieber bei Tropenrückkehrern muss rasch abgeklärt und insbesondere eine Malaria ausgeschlossen werden.

• Die Reiseanamnese umfasst unter anderem Fragen nach dem Urlaubsort, dem Reisestil, der Ernährung und nach riskantem Sexualverhalten.

• Bei schweren Verläufen sollte rasch eine Klinikeinweisung erfolgen.

 

Quelle:

BDI-Symposium „Update Reisemedizin: Differenzialdiagnose bei Reiserückkehrern“ anlässlich des 121. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. am 18. April 2015 in Mannheim.

Der Originalartikel „Mit neun Fragen der Ursache auf der Spur“ ist erschienen in „MMW – Fortschritte der Medizin“ 10/2015, DOI 10.1007/s15006-015-3560-x, © Urban & Vogel 2015

Martin Bischoff, Ärzte Woche 51/52/2015

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