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Allgemeinmedizin 19. Oktober 2015

Von akut bis chronisch

Schmerzen als Warnsymptom und Folgewirkung

Mit zunehmender Dauer verlieren Schmerzen ihre Warn- und Schutzfunktion. Eine Falschbehandlung kann nicht nur das Leiden des Patienten unnötig verlängern, sondern unter Umständen den Weg zur Chronifizierung ebnen. Dementsprechend wichtig ist es, in der Apotheke die Grenzen der Selbstmedikation zu wahren.

Der Körper besitzt zahlreiche Möglichkeiten, um Störungen schmerzhaft ans Gedächtnis zu melden. Als Auslöser kommen verschiedene Reize infrage: mechanische, thermische oder chemische. Sie wirken auf Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) ein und lösen eine Erregung aus. Verschiedene Mechanismen sorgen dafür, die Botschaft zu verstärken oder abzumildern. Das, was der Mensch letztendlich als Schmerz wahrnimmt, ist nicht die quantitative Bilanz eingehender Nervenimpulse, sondern eine aktive Leistung des Zentralnervensystems.

Oberflächenschmerzen. Sie gehen von der Haut aus, die als Kontaktfläche zur Außenwelt dient. Dementsprechend kommt dem schnell übermittelten, ersten Schmerz große Bedeutung zu, um gegebenenfalls eine Flucht- oder Abwehrreaktion auszulösen (z. B. Wegziehen der Hand von der heißen Herdplatte).

Tiefenschmerzen. Die Schmerzwahrnehmung aus Muskeln, Knochen, Gelenken und Bindegewebe ist ein dumpfer Tiefenschmerz, der sich schwer orten lässt und in die Umgebung ausstrahlen kann. Begleitend können emotionale und vegetative Reaktionen auftreten. Oberflächen- und Tiefenschmerzen werden als somatische Nerven zusammengefasst.

Viszerale Schmerzen. Das sind Eingeweideschmerzen, die bei Überdehnung oder Krämpfen der Bauchorgane auftreten, sowie bei Entzündungen oder Mangeldurchblutung derselben. Auch sie sind von dumpfem Charakter und werden von vegetativen Reaktionen begleitet.

Schmerzverstärkend

Chemische Substanzen, die an den Nozizeptoren einen Schmerzimpuls auslösen, sind nicht nur Protonen aus zerstörten Zellen, sondern auch Neurotransmitter wie Acetylcholin, Serotonin und Histamin. Ein Spezialfall ist der Entzündungsbotenstoff Prostaglandin E2. Er löst selbst kein Erregungspotenzial aus, sondern sensibilisiert die Rezeptoren für die Schmerzwahrnehmung, sodass bereits geringere Reize genügen, um ein Rezeptorpotenzial zu bewirken.

In aufsteigender Richtung leitet Substanz P das Erregungspotenzial an nachgeschaltete Neuronen weiter. In Gegenrichtung fördert sie die Entzündungsreaktion, indem sie die Durchblutung verstärkt und die Schmerzneuronen sensibilisiert.

Das Schmerzgedächtnis

Jeder Schmerz hinterlässt seine Spuren im Nervensystem mit langfristigen Folgen. Zum einen erhöhen „benutzte“ Nervenfasern ihre Sensibilität, Synapsen werden zwecks gesteigerter Übertragungsvorgänge ausgebaut, mit der Konsequenz einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie). Im Extremfall ist dieser Prozess so stark, dass Reize, die ursprünglich keine Schmerzen auslösen, als solche empfunden werden (Allodynie).

Mit der Zeit erinnert das Gehirn den Schmerz nicht mehr als akutes Ereignis, sondern als Dauerzustand. Es legt unbewusst Verhaltensmuster an, um ihn zu vermeiden (Konditionierung). Schonhaltung, Bewegungsarmut und Isolation als psychosoziale Komponente lassen innerhalb von drei bis sechs Monaten die Schmerzen chronifizieren. Sie verlieren ihre schützende Warnfunktion und werden zu einem eigenständigen Krankheitsbild. Die Schmerztherapie zielt darauf ab, diese Konditionierung zu vermeiden beziehungsweise durch Umlernen zu durchbrechen.

Häufige Schmerzen

In der Apotheke sollten Schmerzmittel nicht ohne Beratung abgegeben werden. Dabei ist es wichtig zu klären, wo, wann, wie oft und unter welchen Begleitumständen der Schmerz auftritt, wie er sich anfühlt und ob er sich durch Maßnahmen wie Kühlen, Ruhe, Dunkelheit, Essen etc. beeinflussen lässt. In der Selbstmedikation sollten nur akute, leichte bis mittelschwere Schmerzen behandelt werden, deren Ursache bekannt ist.

Zahnschmerzen

Wenn es im Kiefer pocht und bohrt, fällt den meisten der Griff zur Schmerztablette leicht. Zum Überbrücken bis zum Zahnarzttermin ist das in Ordnung. Wirkstoffe wie Di-clofenac, Ibuprofen, Paracetamol und Propyphenazon sind zur Schmerzbekämpfung in der Selbstmedikation geeignet. Acetylsalicylsäure sollte wegen ihrer blutgerinnungshemmenden Eigenschaften nur eingenommen werden, wenn keine Zahnoperation ansteht.

Kopfschmerzen

Sie können als eigenständiges Krankheitsbild (primäre Kopfschmerzen) oder begleitend zu anderen Erkrankungen (sekundäre Kopfschmerzen) auftreten, beispielsweise nach einem Schleudertrauma oder anderen Verletzungen oder auch bei Infektionen im Hals-Nasen-Ohrenbereich im Zuge von grippalen Infekten. Die IHS-Classification unterscheidet vier Gruppen primärer Kopfschmerzerkrankungen:

Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp, Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen sowie die Gruppe „Andere Kopfschmerzen“, in der verschiedene, oft situationsabhängige Kopfschmerzarten (z. B. primärer Hustenkopfschmerz) zusammengefasst werden.

Migräne. Sie zeichnet sich durch Attacken pulsierender, bohrender oder pochender Schmerzen aus, die meist einseitig beginnen. Vegetative Symptome wie Übelkeit und Erbrechen kommen häufig hinzu, ebenso eine erhöhte Licht- (Photophobie) oder Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie). Unterschieden wird die Migräne mit und ohne Aura. Letztere kann den eigentlichen Kopfschmerzen vorausgehen und ist durch neurologische Ausfälle gekennzeichnet wie Sprach- und Sensibilitätsstörungen, einseitige Lähmungserscheinungen und flimmernde Gesichtsfeldausfälle. Häufig kennen Patienten ihre persönlichen Triggerfaktoren wie Konsum von Schokolade, Käse, Rotwein oder von glutamat- oder aspartathaltigen Lebensmitteln. Individuell kann auch eine bestimmte Phase des Menstruationszyklus das Auftreten begünstigen. Alkohol, Stress und Schlafmangel sowie ein unregelmäßiger Biorhythmus können das Schmerzgeschehen fördern.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz. Mehr als zehn Prozent der Patienten in Kopfschmerzambulanzen und mehr als 50 Prozent der Patienten in spezialisierten Kopfschmerzkliniken leiden infolge eines Substanzübergebrauchs unter diesem Kopfschmerztyp, der früher als Analgetikakopfschmerz bezeichnet wurde. Fast ausschließlich liegt bei allen als primäre Kopfschmerzerkrankung eine Migräne, ein Kopfschmerz vom Spannungstyp oder eine Kombination von beidem vor. Grundsätzlich kann jedes Schmerz- oder Migränemittel zur Behandlung akuter Kopfschmerzen bei zu häufigem Gebrauch einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz auslösen, wenn es regelmäßig eingenommen wird. Die IHS-Klassifikation setzt dafür folgende Einnahmeschwellen:

• Ergotamine, Triptane und Opioide in Kombinationspräparaten oder in Mischung mit anderen Kopfschmerzmitteln an mehr als zehn Tagen pro Monat über mindestens drei Monate

• Einnahme von Monoanalgetika an 15 oder mehr Tagen pro Monat über mindestens drei Monate.

Während einer ambulant oder stationär durchgeführten Medikamentenpause kommen trizyklische Antidepressiva zur Kopfschmerzprophylaxe zum Einsatz; ebenso Antiemetika gegen auftretende Übelkeit und Neuroleptika, die helfen, sich von den Schmerzen zu distanzieren. Es ist nicht ungewöhnlich, dass unter Berücksichtigung strenger Einnahmegrenzen vielen Patienten nach dieser Medikamentenpause die gleichen Substanzen zur Behandlung ihrer primären Kopfschmerzattacken empfohlen werden wie zuvor.

Arthroseschmerzen

Die Arthrose ist eine primär nicht entzündliche, degenerative Erkrankung der Gelenke, die durch langjährige Überlastung entsteht. Typisch für die weltweit häufigste Gelenkerkrankung sind fortschreitende Knorpel- und Knochenveränderungen, bis zur Gelenkdeformation. Arthroseschmerzen sind nicht zwingend vom Ausmaß der Zerstörung oder der zwischenzeitlich aktiven Entzündung abhängig. Sie treten belastungsabhängig auf, wobei ein typischer Anlaufschmerz nach Ruhigstellung oder eine Gelenksteifigkeit sich nach einigen Minuten Bewegung meist bessern. Mit zunehmender Degeneration kommt es zu knöchernen Vorsprüngen am Gelenkspalt, Knochendeformationen und Schwellungen durch Gelenkergüsse.

Nicht medikamentös. Neben Aufklärung des Patienten ist die Physiotherapie ein wichtiger Ansatz, um die körperliche Belastungsfähigkeit zu steigern und die Gelenkbeweglichkeit so weit wie möglich wiederherzustellen oder zu erhalten. Gehstützen verteilen die Belastung durch das Körpergewicht auf andere Gelenke. Orthopädische Schuhe und Einlagen stützen und sichern die Gehfähigkeit. Besonders bei Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) hat sich Akupunktur bewährt.

Medikamentös. Ohne Schmerztherapie kann sich die Konditionierung „Bewegung tut weh und muss vermieden werden“ entwickeln. Analgetika sollten unter ärztlicher Aufsicht gegeben werden. Sie tragen dazu bei, Schmerzen zu lindern, damit das notwendige Kraft- und Bewegungstraining durchgeführt werden kann und es nicht zur Aktivierung des Schmerzgedächtnisses kommt. Mittel der ersten Wahl ist Paracetamol, das bei Bedarf nach ein bis zwei Wochen durch Ibuprofen, Ketoprofen, Diclofenac oder Naproxen ersetzt wird. Bei noch stärkeren Schmerzen werden Opioide vom Arzt verschrieben.

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