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© Stefan Zorn/MHH

Die Plakataktion der MHH, die vor dem Genuss von Giftpilzen warnte, zeigte Wirkung.

 
Allgemeinmedizin 5. Oktober 2015

Auf der Flucht vergiftet

Die Pilzsaison verläuft wetterbedingt zwar mager, jedoch gibt es Vergiftungsopfer, mit denen man eher nicht gerechnet hätte.

Die Pilzsaison 2015 strebt ihren Höhepunkt zu und wird in Mitteleuropa wohl in Erinnerung bleiben, denn Arabisch sprechende Schwammerlsucher mit Vergiftungserscheinungen hat es in so großer Zahl niemals zuvor gegeben. Vor allem in Deutschland haben sich heuer die Pilzvergiftungen erhöht, Österreich ist derzeit noch nicht betroffen, obwohl in den heimischen Wäldern genügend Tatverdächtige wachsen.

Die durch Europa gen Norden ziehenden Flüchtlinge sind gesundheitlich angeschlagen. Die Strapazen der Reise schwächen das Immunsystem und die Unterbringung in zugigen und überfüllten Notunterkünften lassen Erkältungen und andere Infektionserkrankungen schier explodieren. Hinzu kommt die kalte Witterung, die den Herbst nicht nur ankündigt, sondern als bereits angekommen vermeldet. Doch die medizinische Versorgung, die in Österreich in großen Teilen von freiwilligen Helfern, darunter vielen Ärzte und Krankenpflegern aufrecht gehalten wird, funktioniert. Dank der Anstrengung der Zivilgesellschaft können die meisten Asylansuchenden nach einem Kurzaufenthalt an einem heimischen Bahnhof gestärkt die Züge nach Deutschland und Skandinavien besteigen.

Doch mitten in der Routineversorgung zwischen Schnupfen, Heiserkeit und schwerer Erschöpfung platzte Mitte September eine irritierende Meldung: Ärzte der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) schlugen in Alarm, dass in nur wenigen Tagen Dutzende Patienten mit schweren Vergiftungssymptomen in die Klinik gebracht wurden. Auslöser war offenbar der Verzehr von Pilzen und auffällig viele Asylsuchende aus Syrien befanden sich unter den Betroffenen, selbst ein Todesopfer wurde beklagt.

Zeit beachten

Dabei scheint auf den ersten Blick die Chance zu einem giftigen Pilz zu greifen, gar nicht so groß. Allein in Mitteleuropa gibt es über 6.000 Pilzarten (weltweit sind es rund 100.000), davon gelten aber nur 150 als giftig und nur sehr wenige sind lebensgefährlich. Wichtig zu wissen ist es, dass viele gefährliche Pilztoxine sehr beständig sind und durch Kochen, Lagern oder Einfrieren üblicherweise nicht neutralisiert werden.

In unseren Breiten schlagen sich Pilzvergiftungen zu etwa ein bis drei Prozent aller Vergiftungen zu Buche. Das klinische Bild kann komplex sein und oft nicht einer einzigen Pilzart zugeordnet werden. Auch die Ingestionsmenge beeinflusst die Intensität der Symptome, wobei erschwerend hinzukommt, dass manche Pilze mehrere Toxine in unterschiedlicher Konzentration beherbergen und viele Toxine noch nicht restlos erforscht sind. Dennoch lassen sich Symptome, die typischerweise gemeinsam auftreten, zu Vergiftungssyndromen zusammenfassen. Damit ist eine weitere Eingrenzung im Rahmen der Giftdiagnostik möglich.

Die Intoxikation lässt sich nach ihrer vorherrschender Symptomatik und Latenzzeit einteilen. Letztere liegt zwischen 15 Minuten und drei Stunden (gastrointestinales Pilzsyndrom, Pantherina-Syndrom, Muscarin-Syndrom, s. Kasten) sowie über sechs Stunden (Psilocybin-Typ, Gyromitra-Typ, Phalloides-Syndrom).

Bei einer kurzen Latenzzeit finden sich die oft als Vergiftung missgedeuteten Unverträglichkeiten, die infolge einer zu großen oder nicht-adäquat durchgegarten Speisepilzmenge (die Kochzeit sollte mindestens 20 Minuten andauern) auftreten. Sie gehen mit Völlegefühl, Blähungen und Übelkeit einher, wobei das Alter der Pilze und eine allfällige bakterielle Kontamination die Situation zusätzlich antreiben.

Das gastrointestinale Pilzsyndrom wird unter anderem durch Satansröhrlinge, Karbolchampignon und Tigerritterling verursacht. Innerhalb der ersten vier Stunden kommt es zu abdominellen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen. Auf die gastroenteritischen Pilzvergiftungen mit kurzer Latenz entfallen je nach Literatur etwa 80 Prozent aller Pilzvergiftungen. Die Symptome sind selbstlimitierend und die Therapie symptomatisch (Volumensubstitution und Elektrolytausgleich, Antiemetika und gegebenenfalls. Aktivkohle).

Die Flüchtlinge hätten sich somit in Deutschland aus Unkenntnis der Zubereitung und mangelnden Kochgelegenheiten den Magen verderben können, jedoch sprach die Schwere der Symptome deutlich gegen diese Theorie.

Eine kurze Latenzzeit besitzt auch das neurotoxische Rausch-Syndrom, das sich beim Verzehr des Fliegenpilzes (Amanita muscaria) und des Pantherpilzes (Amanita pantherina) einstellt. Der auffällige Fliegenpilz wird von Kindern eher heimlich gegessen, die ihn als Illustration aus Büchern und als Glückssymbol positiv erleben. Vorsätzlich wird er später von Jugendlichen und Erwachsenen konsumiert, um Rauschzustände und visuell-akustische Halluzinationen hervorzurufen. Dabei spielt die strukturell mit Glutamin verwandte Ibotensäure eine Rolle, die zentrale glutaminerge Rezeptoren stimuliert. Sie befindet sich vor allem im Fruchtfleisch und in den Lamellen der Fliegenpilze. Beim Trocknen oder Kochen bildet sich das psychotrop etwa fünf bis zehn Mal wirksamere Muscimol, das zentrale GABA-Rezeptoren erregt. Nach etwa 30 Minuten treten erste Sehstörungen auf, die von Gefühlen der Trunkenheit und des Schwebens begleitet werden. Geschichtsinteressierte erzählen, dass sibirische Völker den Fliegenpilz als Rauschmittel schätzen. Um jedoch die toxische Wirkung abzumildern wurde der Urin eines Konsumenten (zumeist eines Schamanen) getrunken, in dessen Organismus die Toxine zumindest teilweise abgebaut wurden.

Wer jedoch glaubt, dass die erwünschte euphorisch-fröhliche Stimmung zwingend eintritt, der irrt, nicht selten dominieren negative Gefühle, wie Niedergeschlagenheit, Angst oder Wut. Psychomotorische Unruhe, Bewegungs- und Gangunsicherheit können das klinische Bild komplettieren, das an eine Alkoholisierung erinnert. Bei schwerer Intoxikation kommen Muskelzuckungen, Delirium und Bewusstseinstrübung hinzu, im fatalen Fall sogar Koma und Krämpfe mit Atem- und Kreislaufversagen. Die schweren Symptome können drei bis vier Stunden anhalten und nach etwa einem halben Tag abklingen.

Das Muscimol wird in der Regel nach etwa sechs Stunden ausgeschieden, bei der Ibotensäure ist dies etwa nach 90 Minuten der Fall. Mitunter sind Benzodiazepinen nötig, insbesondere bei Erregungszuständen und Krampfanfällen, wobei Kreislauf und Atmung intensivmedizinisch überwacht werden müssen. Die Gabe von Neuroleptika ist bei schweren Psychosen indiziert.

Doch letztlich ist die Gefahr einer Fliegenpilz- bzw. Pantherpilzvergiftung sowohl in der heimischen Bevölkerung als auch unter den Flüchtlingen selten, zu auffällig und zu charakteristisch ist ihr Habitus.

Der „Grüne Mörder“ hat es auf die Leber abgesehen

Die gefährlichste Pilzvergiftung mit langer Latenz wird durch amatoxinhaltige Pilze (Grüner und Weißer Knollenblätterpilz, aber auch Gifthäubling und Giftschirmlinge) hervorgerufen. Der gefährliche Knollenblätterpilz gedeiht von August bis Oktober in Laub- und Laubmischwäldern und ist an einem drei bis 15 Zentimeter breiten, glockig bis schirmartig ausgebreiteten Hut zu erkennen. An der Unterseite befinden sich weiße Lamellen. Die Farbe des Pilzes ist weißlich-grün oder grün-gelb, was dem Pilz im Volksmund den Beinamen „Grüner Mörder“ eingebracht hat.

Nach dem Verzehr und einer Latenzzeit von sechs bis acht Stunden (seltener bis 12 Stunden) kommt es zu heftigem Erbrechen und wässrigen Durchfällen, gefolgt von einer Phase der trügerischen Remission, wonach eine Leberschädigung eintreten kann.

Der Grüne Knollenblätterpilz (Amanita phalloides) sticht aus dem Pulk der Giftpilze in Europa besonders hervor. Er ist für fast alle tödlichen Pilzvergiftungen verantwortlich, wobei bereits der Verzehr relativ geringer Mengen des Pilzes für Erwachsene potenziell bedrohlich ist.

Dr. Helmut Schiel von der Vergiftungsinformationszentrale Wien betont, dass gerade bei der Behandlung von Knollenblätterpilzvergiftungen eine zeitgerechte Therapie wichtig sei. Die moderne Behandlung setzt auf eine symptomatische Therapie und der Verabreichung von (repetitiver) Aktivkohle sowie Silibinin (s. u.). Die Magenspülung wird heute so gut wie nie angewendet.

Im Grünen Knollenblätterpilz kommen zwei Toxingruppen vor. Den Phalloidinen werden mäßige krankmachende Eigenschaften zugesprochen. Sie sind für die Frühsymptome, also choleraartige Brechdurchfälle verantwortlich.

Die Amatoxine entfalten eine desaströse Wirkung vor allem in der Leber und sekundär in den Nieren. Dort hemmen sie die RNA-Transkription im Zellkern und bewirken so einen Zusammenbruch der Proteinsynthese mit darauf folgender Zellnekrose. Im schlimmsten Fall ist die Leber so schwer betroffen, so dass nur noch eine Transplantation das Leben der Betroffenen retten kann.

Aufgrund der Schwere der Symptome, sollte die Therapie immer auf der Intensivstation erfolgen. Da Amatotoxin teilweise über die Galle ausgeschieden wird, sollte eine Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs durch repetitive Aktivkohlegaben erfolgen.

Eine spezifische Therapie mit Silibinin(Legalon Sil; 5mg/kg KG i.v. in der 1. Stunde, dann 20mg/kg KG/Tag über 6 Tage) ist schon seit Langem bekannt.

Das Problem sei es, sagt Schiel, die Symptome einer Vergiftung richtig zu deuten, da diese nicht streng nach Lehrbuch, sondern häufig individuell verlaufen. Oft muss der behandelnde Arzt auch aktiv nach einem Pilzverzehr fragen. „Wichtig ist es“, so Schiel, „aufgrund der Anamnese und der schweren Brechdurchfälle rechtzeitig zu handeln und mit erfahrenen Kollegen aus der Vergiftungsinformationszentrale Rücksprache zu halten.“ Bei begründetem Verdacht auf eine Knollenblätterpilzintoxikation sollten laborchemische Untersuchungen und engmaschige klinische Kontrollen erfolgen. Aufgrund des mehrphasigen Verlaufs erfordert dies eine stationäre Aufnahme. Typische laborchemische Zeichen einer Intoxikation mit Amatoxin ist eine ausgeprägte Erhöhung der Transaminasen (AST, ALT>1000 U/l), die im Normallfall nach 24 bis 36 Stunden nachweisbar ist. Eine Bestimmung von Kreatinin und Gerinnungsparametern sollte desgleichen durchgeführt werden. Im weiteren Verlauf kann es bei schweren Vergiftungsfällen zu einem Leberversagen kommen. Ist die Niere mitbetroffen, so deutet dies auf eine schlechte Prognose bzw. Notwendigkeit einer Transplantation hin. Der Nachweis von Amatoxin in Serum und Urin ist für die klinische Behandlung aus praktischen Gründen kaum relevant, bleibt aber für die Forschung weiterhin interessant.

Fatale Verwechslung

Die laborchemischen Tests der Medizinischen Hochschule Hannover brachten dann auch den Nachweis, dass die mit den schweren Symptomen eingelieferten Asylsuchenden Knollenblätterpilze gegessen hatten. Eine Recherche bekräftigte einen Verdacht: Die Betroffenen hatten den mitteleuropäischen Giftpilz mit einem im Mittelmeerraum heimischen beliebten Speisepilz, den Eier-Wulstling verwechselt.

In Hannover handelte man schnell und rief eine Plakataktion ins Leben, die in sieben verschiedene Sprachen (darunter arabisch, kurdisch und persisch) vor dem Knollenblätterpilz warnte. (Die Plakate finden Sie zum Download auf der Internetseite der MHH unter http://bit.ly/1MpStC2). Die Vorgangsweise war erfolgreich, denn die Lage im Klinikum entspannte sich nach mehreren Toten zusehend. Seit Beginn der Maßnahme gab es deutlich weniger Pilzvergiftungen.

Dass dieses Problem in Österreich nicht aufgetreten war, bestätige DDr. Dieter Genser von der Vergiftungsinformationszentrale Wien. Überhaupt seien heuer weniger Anfragen zu Pilzvergiftungen eingetroffen. Genser sieht dies in erster Linie als eine Folge des Wetters, dass dem Pilzwachstum nicht entgegenkommt.

Beispiele für Pilzvergiftungen mit kurzer Latenz

• Coprinus-Syndrom: Nach Genuss von Falten-Tintlingen gemeinsam mit Alkohol kommt es zu einem Alkoholunverträglichkeitssyndrom mit Flush, Atemnot, Hypotonie, Tachykardie und Übelkeit.

• Muscarin-Syndrom durch Risspilze mit Stimulierung des parasympathischen Nervensystems.

• Fliegenpilz-PantherpilzSyndrom mit Unruhe, Delir und Halluzinationen

• Halluzinogenes Pilzsyndrom infolge einer zumeist missbräuchlichen Einnahme von psilocybinhaltigen „Magic mushrooms“.

• Manche gastrointestinal wirkende Pilze

Hinweise für sicheren Pilzverzehr

• Nur frische Pilze sammeln, die man als absolut ungiftig erkennt.

• Bei Unsicherheiten über Essbarkeit an Pilzberater oder Marktamt wenden.

• Die essbaren Pilze vor Verzehr mindestens 20 Minuten erhitzen, um Unverträglichkeiten vorzubeugen.

Leitfaden zur Erkennung der Pilzvergiftung

• Anamnese erheben

• Latenzzeit beachten

• Welche Pilze wurden gesucht: Lamellen- oder Röhrenpilze, Pilzgröße, Hutfarbe, Lamellenfarbe, Knolle oder Ring am Stil etc.

• Wie und wie lange wurden die Pilze zubereitet?

• Wie frisch waren die Pilze? Wurde Alkohol zur Mahlzeit getrunken?

• Haben mehrere Leute von der Mahlzeit gegessen? Haben diese ebenfalls Symptome?

• Pilzreste (Essensreste, Putzreste) zur Identifikation aufbewahren.

• Vergiftungsinformationszentrale kontaktieren: +43 1 406 43 43.

• Besteht ein begründeter Verdacht auf eine Knollenblätterpilzvergiftung: Klinikeinweisung und rasch Therapie einleiten

Raoul Mazhar, Ärzte Woche 41/2015

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