zur Navigation zum Inhalt
© Zerbor / fotolia.com
Die Bedeutung, die dem Vitamin D beigemessen wird, steigt von Studie zu Studie.
 
Allgemeinmedizin 15. Juli 2015

Vitamin D auf der Intensivstation

Der Ausgleich eines schweren Vitamin-D-Mangels könnte zu geringerer Spitalssterblichkeit führen.

Vitamin D ist als Vorläufer eines Steroidhormons an der Regulation von wenigstens 200 Genen beteiligt. Aktives, zirkulierendes Vitamin D (Calcitriol) wird nicht nur in der Niere produziert, das autokrine, parakline System in den Zellen sorgt auch für eine Eigenproduktion. Vitamin D erfüllt – neben der Kalzium- und Mineralstoffhomöostase – wichtige Funktionen im Muskel- oder Immunsystem. Aber ist das Vitamin D auch immer ein Marker bei schwerer Erkrankung? Und ist das Komplikations- und Sterberisiko bei einem verminderten Spiegel tatsächlich erhöht?

Vitamin D ist in aller Munde, nicht zuletzt, weil zahlreiche Beobachtungsstudien die wichtige Rolle des Vitamin D für viele Teilaspekte der Gesundheit aufzeigen konnten. Für die Allgemeinbevölkerung ist es auf mehreren Ebenen bedeutungsvoll: Es spielt eine eindeutige Rolle bei Infektionen (Atemwegsinfekte, Tuberkulose, nosokomiale Infekte, Sepsis, SIRS), bei der Muskel- und auch Lungenfunktion (COPD, Myopathie, Myalgie, Critical Illness Myopathie). Aber auch bei der Herzgesundheit – sowohl auf Kalzium- wie auch auf der Nicht-Kalzium-Ebene – ist das Hormon ein wichtiger Player, etwa beim Herzinfarkt und der Herzinsuffizienz, dem kardiogenen Schock oder der Arrhythmie1.

Nutzen ist vom Ausgangswert abhängig

Noch bis zum Jahr 2009 hatte sich keine einzige Studie mit dem Zusammenhang von geringem Vitamin-D-Spiegel und kritischen Erkrankungen beschäftigt. Und dies obwohl eine amerikanische Beobachtungsstudie2 schon sehr früh einen eindeutigen Hinweis auf die Bedeutung von Vitamin D im Krankenhaus gab: Von den 290 beobachteten hospitalisierten Patienten hatten 57 Prozent einen niedrigen Vitamin D Spiegel von <15 ng/ml (Allgemeinbevölkerung 9 %). 22 Prozent wiesen ein schweres Vitamin D-Defizit auf (<8 ng/ml), das damals in der amerikanischen Allgemeinbevölkerung noch unter einem Prozent lag.

Der potenzielle Nutzen einer Vitamin-D-Gabe ist jedenfalls abhängig vom Ausgangswert und der erreichten Veränderung durch die Intervention. „So wird etwa das Anheben des 25(OH)D-Spiegels von 8 auf 16 ng vermutlich einen weitaus größeren Effekt haben als eine Erhöhung von vorher 24 auf 27 ng/ml“, sagte Prof. PD Dr. Karin Amrein MSc, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Medizinische Universität Graz.

Validität durch Metaanalysen

Einige Metaanalysen bestätigen den positiven Effekt der Vitamin-D-Gabe: De Haan et al3. untersuchte den Zusammenhang von Vitamin D und Sepsis an sieben unterschiedlichen Studien. Es zeigte sich ein 46 Prozent höheres Risiko eine Sepsis zu entwickeln, wenn der Vitamin-D-Spiegel vermindert war. Eindrücklich ist auch der Zusammenhang zwischen mechanischer Beatmung und Vitamin D: 45 Prozent der Variabilität der Dauer der mechanischen Beatmung sind mit dem Vitamin-D-Spiegel assoziiert 4. Eine Metaanalyse zum Vitamin-D-Spiegel und Spitalsaufenhalt ergab eine signifikant höhere Spitalssterblichkeit mit einer Hazard Ratio von 1,78.5

Ein Vitamin-D-Anstieg vor Hospitalisation bei allgemein hospitalisierten Patienten scheint ebenfalls signifikant effektiv zu sein: Bei 4.344 Erwachsenen wurden sieben bis 365 Tage vor einer Hospitalisierung der Vitamin D Spiegel gemessen. Ergebnis war eine Reduktion der 30-Tages-Mortalität um 48 Prozent (adjusted OR 0,52; 95 % Cl 0,30-0,93; P=0,026) durch einen absoluten Anstieg von >10 ng/ml bei den Risikopatienten (n=1944) mit Vitamin D-Mangel6.

VitdAL-ICU-Studie

Bei der im JAMA publizierten österreichische Studie VitdAL-ICU7 (Correction of Vitamin D Deficiency in Critically III Patients) handelt es sich um eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Untersuchung in fünf Intensivstationen (ICUs) des Landeskrankenhauses Graz (Neurologie, Interne, dreimal Chirurgie). Dauer des Aufenthaltes auf den ICU sollte länger als 48 Stunden sein, der Vitamin-D-Spiegel 25(OH)D auf dem Niveau von weniger als 20 ng/ml. Die Intervention bestand aus 540.000 IU Vitamin D3 vs. Placebo 1x; 90.000 IU/Monat vs. Placebo 5x. Als primärer Endpunkt wurde die Spitalaufenthaltsdauer festgelegt, als sekundäre Endpunkte fungierten die Parameter Mortalität, Aufenthaltsdauer auf ICU, Labor, 6-Monats-Follow-up und weitere).

Der Vitamin-D3-Spiegel war baseline in beiden Gruppen dieser schwer erkrankten Population auf ähnlichem Niveau (ca. 13 ng/ml). Es wurden zwei Subgruppen vordefiniert, mit schwerem und leichtem Mangel (<12 ng/ml bzw. <30 nmol/l). Von mehr als 5.000 initial gescreenten Patienten blieben 475 übrig, die tatsächlich über 48 Stunden Intensivaufenthalt aufwiesen (Placebo-Gruppe n=238, Vitamin-D3-Gruppe n=237). Von den 475 Patienten wiesen 200 einen schweren Vitamin-D-Mangel auf. Das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug etwa 1:3, der BMI war leicht erhöht. Als weitere Parameter wurde der SAPS II eruiert, ein Prognosefaktor bezüglich der Schwere der Krankheit bei ICU-Aufnahme, und der TISS 28, einem Pflegeaufwandsscore. Der Anteil der Patienten mit mechanischer Beatmung betrug etwa zwei Drittel, über die Hälfte waren unter Noradrenalin-Therapie.

Primäre und sekundäre Endpunkte

Der Spitalsaufenthalt dauerte unter Vitamin-D3-Gabe im Median 20,1 Tage, unter Placebo 19,3 Tage. „Angesichts der hohen verabreichten Dosis war es erstaunlich, dass lediglich 52 Prozent der Patienten einen normalen Vitamin-D-Spiegel am siebten Tag 7 erreichten“, so Amrein. Die Nebenwirkungen lagen im Toleranzbereich und nur selten kam es zu einer Hyperkalzämie (höchster Wert 3,0 mmol/l), höchstes ionisiertes Calcium 1,5 mm l/l, eine Vitamin D-Intoxikation kam nicht vor (akut >150 ng/ml), der höchste 25(OH)D-Spiegel lag bei 107 ng/ml. Auch die Sturzrate war in der Vitamin D3 Gruppe nicht erhöht, in beiden Armen kam es zu je zwei Frakturen innerhalb von sechs Monaten.

Hauptergebnisse der Studie bildeten jedoch die Resultate der sekundären Endpunkte: Die Spitalssterblichkeit der Subgruppe (< 12 ng/ml, n=200; 42 %) betrug in der Vitamin-D3-Gruppe 28,6 %, im Placeboarm 46,1 %. Das ist eine absolute Risikoreduktion von 17,5 % entsprechend fast einer Halbierung des Risikos (Hazard ratio 0,56).

Zahlreiche positive Effekte

Die weiteren Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen. Bei Patienten mit einem leichten Vitamin-D-Mangel (12-20 ng/ml) betrug die Sechs-Monats-Mortalität 42,9 vs. 35,0 % (p=0.087), bei schwerem Mangel (<12 ng/ml) 50,0 vs. 34,7 %. Im Sechs-Monats-Follow-Up war das Abschneiden in Bezug auf Lebensqualitätsfaktoren bei Patienten mit einem geringen Vitamin-D-Defizit besser (z. B. bessere Handkraft). Die Number Needed to Treat (NNT) betrug in dieser Subgruppe sechs. „Dass nur sechs Patienten behandelt werden müssen, um einen Todesfall in diesem Hochrisikosektor zu verhindern, ist angesichts der sehr geringen Kosten ein unglaubliches Outcome“, sagte Amrein.

Fazit: Vor einem Spitalsaufenthalt sollte unbedingt überlegt werden, den Vitamin-D-Spiegel zu normalisieren (Ziel: >20 ng/ml); die erforderliche Dosis beträgt je nach Behandlungszeitraum 2.000 IU/d oder mehr.

Die Ergebnisse der VITdAL-ICU-Studie zeigen eindeutig eine signifikant niedrigere Spitalssterblichkeit bei prädefinierter Subgruppe mit schwerem Vitamin-D-Mangel (NNT 6, absolute Differenz 17,5 %, relative Differenz 44 %).

Leitliniengemäß sollte für die Allgemeinbevölkerung der Vitamin-D-Spiegel auf einem Level von 25(OH)D >20 ng/ml gehalten werden. Die Empfehlungen für die Allgemeinbevölkerung lauten auf 600-800 IU/d (max. 4.000 U/d). Amrein: „Bei Risikopatienten können 1.500 bis 2.000 IU pro Tag verabreicht werden, wobei das sichere Limit bei 10.000 IU/d liegt.“

1. Lee P et al. Intensive Care Med 2009 Dec;35(12):2028-32

2. Thomas M et al. NEJM 1998

3. De Haan et al. Critical Care 2014,18:660

4. Quraishi S et al. JPEN 2015

5. Zhang et al. Critical Care 2014,18:684

6. Amrein K et al. Clin Nutr 2015

7. Amrein K et al. BMC Endocrine Disorders 2012, JAMA 2014

Reinhard Hofer, Ärzte Woche 28/2015

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben