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Allgemeinmedizin 17. Juni 2015

Hier fehlen Worte

Nach Behandlungsfehlern verschlägt es vielen Ärzten die Sprache, dabei würde eine offene und empathische Kommunikation nicht nur den geschädigten Patienten helfen, sondern auch den Medizinern selbst.

In der Medizin wurden in den letzten hundert Jahren erstaunliche Fortschritte gemacht. Der Umgang mit Fehlern ist heute aber ebenso stümperhaft wie einst, denn offene Kommunikation gilt als Schuldeingeständnis mit unabsehbaren Folgen. Im Zweifelsfall setzt das Fachpersonal daher auf Schweigen und nehmen Belastungen bei Patienten und sich selbst in Kauf. Dass es besser geht, zeigen Projekte in den USA und der Schweiz.

Es gibt Berufe, in deren Arbeitsabläufe Fehler verboten sind, wo also der Spruch vom irrenden Menschen unzulässig ist. Dazu zählen etwa Piloten, Richter oder Ärzte. Selbstverständlich weicht das Streben nach Fehlerlosigkeit in der medizinischen Realität weit vom Ideal ab. So erleiden jährlich Tausende Menschen bleibende oder vorübergehende Schäden aufgrund medizinischer Fehlentscheidungen. In einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung gaben in Deutschland 7 %, in der Schweiz 11 % und in Großbritannien 5 % der Befragten an, in den zwei vergangenen Jahren mindestens einen medizinischen Fehler oder Medikationsfehler persönlich erlebt zu haben. Viele müssen nach einem „Kunstfehler“ nicht nur mit den körperlichen Nachwirkungen leben, sondern auch mit den psychischen, denn ein Versagen ärztlicher Fertigkeit ist auch ein traumatisierendes Ereignis, das lange belasten kann. Aber nicht nur die Patienten leiden, auch das medizinische Personal erlebt seine Fehler als dramatisch, schließlich haben Fehlleistungen für beide Seiten Konsequenzen, sodass der ursprünglich geschädigte Patient als first victim und der involvierte Arzt als second victim bezeichnet werden können (Wu et al., 2000, Medical error: the second victim).

Der Patient will es wissen

Oft greifen bei psychischen Verletzungen Verdrängungsmechanismen, doch Untersuchungen der vergangenen Jahre zeigen, dass nahezu alle Patienten nach iatrogenen Fehlern nach einer umfassenden Offenlegung der Ereignisse gieren, und das möglichst rasch. Damit geht auch das Verlangen einher, dass die Untersuchung des Vorfalls Konsequenzen trägt und sich Wiederholungen vermeiden lassen. Außerdem wünschen sich die Betroffenen eine Entschuldigung, wollen also den Ausdruck ehrlichen Bedauerns spüren. Befragungen, in denen Patienten mit Fehler- und Offenlegungsszenarien konfrontiert wurden, legten dar, dass die Kommunikation nach einem medizinischen Fehler einen erheblichen Einfluss auf die geforderten Konsequenzen haben kann. So reduziert ehrliche und empathische Offenheit die Bewertung der Fehlerschwere, die Forderung nach Sanktionierung sowie den Wunsch nach einem Arztwechsel und erhöht Vertrauen und Zufriedenheit. Wurde die Verantwortung für einen Fehler ohne verschleiernde Formulierung übernommen und nicht versucht die Verschuldung zu entpersonalisieren, so reagierten die Patienten weniger mit Frust. Studien aus Ländern mit sehr unterschiedlichen Verfahren für die Reklamation eines medizinischen Fehlers offenbarten, dass der Hauptgrund, warum Patienten sich an Anwälte oder Schlichtungsstellen wenden, die Suche nach Wahrheit und Aufklärung ist.

Mimik und Gestik

In allen schwierigen Gesprächssituationen kommt der nonverbalen Kommunikation eine besondere Rolle zu. Eine Studie (Hannawa et al., 2014, Disclosing medical errors to patients: effects of nonverbal involvement.) zeigt eindrücklich, dass – bei identer verbaler Aussage – das nonverbale Engagement der fehlermitteilenden Person, unter anderem ausgedrückt durch angemessene physische Nähe und Blickkontakt sowie physische und vokale Animierung, einen deutlichen Einfluss auf die Beurteilung des Gesprächs hat. In Videoaufnahmen, die einen nonverbal engagierten Arzt zeigten, erkannten die Patienten häufiger eine ehrliche Entschuldigung, beurteilten die Fehlerschwere geringer und waren zurückhaltender in der Schuldzuschreibung.

Die Bedürfnisse vonseiten der Patienten nach offenem und ehrlichem Dialog erfüllen sich im klinischen Alltag jedoch selten. Eher findet die Kommunikation zu spät und informell, ohne Involvierung der ursprünglich beteiligten Fachpersonen und ohne den Ausdruck einer Entschuldigung statt. Dabei wollen die Ärzte durchaus eine faire Kommunikation ohne Winkelzüge führen, jedoch gibt es verschiedene Barrieren, die diesen Vorsatz untergraben. Dazu zählen insbesondere die Sorge vor juristischen Konsequenzen, steigenden Haftpflichtprämien, Verlust der Reputation, mangelnde institutionelle Unterstützung sowie Unsicherheit. Oder es fehlt schlicht das Wissen, wie so ein schwieriges Gespräch zu führen ist. Während Patienten also ein starkes Bedürfnis nach Eindeutigkeit und Klarheit haben, versuchen Fachpersonen ihre Worte „sorgfältig abzuwägen“.

Bereitschaft zur Entschuldigung nimmt ab

In einer Studie unter Assistenzärzten in den USA berichteten 31%, sich für eine Situation im Kontext eines Fehlers entschuldigt zu haben, aber nur 17 % legten den Fehler gegenüber Patienten oder Angehörigen offen. Die Befragungsstudie (White et al., 2011, How trainees would disclose medical errors: educational implications for training programmes) lässt sogar Rückschlüsse zu, dass die Bereitschaft zur expliziten Entschuldigung im Verlauf der medizinischen Ausbildung abnimmt. Eine weitere Fragebogenstudie untersuchte die Bereitwilligkeit von Pädiatern, Eltern Fehler in der Betreuung ihrer Kinder offenzulegen. Dabei zeigte sich, dass die Ärzte eher bereit waren, einen für medizinische Laien erkennbare Fehler offenzulegen (73 % der Befragten), aber nur 33 % würden einen weniger offensichtlichen Fehler ansprechen und sehr wenige Pädiater (20 %) würden sich explizit für diesen Fehler entschuldigen. Die geringere Bereitschaft, negative Ereignisse offenzulegen, die Patienten nicht als solche erkennen, wurde in weiteren Untersuchungen bestätigt.

In einer anderen Studie (Chan et al., 2005, How surgeons disclose medical errors to patients) sollten erfahrene Chirurgen in simulierten Offenlegungsgesprächen mit Schauspielern einen hypothetischen Fehler mitteilen. In nur 57 % der Simulationen benutzten die Operateure ausdrücklich das Wort „Fehler“. In 65 % der Gespräche übernahmen sie die Verantwortung für den Vorfall, in 47 % entschuldigten sie sich dafür. Die Erklärungen der medizinischen Fakten der Vorfälle wurden für alle Fehlerszenarien am besten bewertet. Die Prävention zukünftiger Ereignisse wurde nur in 8 % der Simulationen angesprochen. Der Ausdruck von Empathie wurde besonders schlecht bewertet. Diese Daten zeigen, dass die Angst vor juristischen Folgen zwar ein wichtiger Faktor ist, dass die Gesprächsqualität aber selbst unter „optimalen“ Rahmenbedingungen unbefriedigend ist. Das ist nicht erstaunlich, da eine solche Situation üblicherweise weder in der medizinischen Ausbildung noch regelmäßig in Weiterbildungen angeboten wird. Dabei kann laut White et al. ein Kommunikationstraining die Bereitschaft zur Offenlegung gegenüber Patienten positiv beeinflussen.

Situation beteiligter Personen

Obwohl die Patienten natürlich die Hauptbetroffenen eines unerwünschten Ereignisses sind, so zeigten empirischen Untersuchungen der letzten Jahre, dass auch involvierte Ärzteschaft und Pflegepersonal in eine belastende Situation abgleiten können, die intensive Emotionen wie Schuld, Scham und Selbstzweifel hervorruft. Diese können chronifizieren und das Risiko für Depressionen, Burnout und posttraumatische Belastungsstörungen erhöhen. Basierend auf einem systematischen Review gehen Seys und Kollegen davon aus, dass die Prävalenz des Second-victim-Phänomens nach einem Zwischenfall bei etwa 10 bis 40 % liegt.

Waterman et al. (2007, The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada) untersuchten den Einfluss der Fehlerbeteiligung auf fünf Domänen der arbeitsbezogenen Lebensqualität. Von diesen erlebten 61 % Angst vor weiteren Fehlern, 44 % zeigten eine reduzierte Selbstsicherheit, 42 % Schlafstörungen, 42 % eine reduzierte Arbeitszufriedenheit und 13 % Sorge vor Reputationsverlust. Bemerkenswert ist, dass sogar nach einem „near miss“, also einem Fehler ohne Schadensfolge, ein erheblicher Teil der Ärzte über Belastungsreaktionen berichtete. Diese, die Lebensqualität erheblich einschränkenden Folgen dauern oft über Monate oder sogar Jahre an. In einer qualitativen Untersuchung mit Ärzten und Pflegefachpersonen berichteten die Befragten häufig über physische Symptome nach einem Fehler (z. B. Erschöpfung) und vielfältige psychosoziale Symptome (z. B. Frust, Wut, Selbstzweifel und geringe Arbeitszufriedenheit), die unabhängig von Geschlecht und Alter aufzutreten schienen.

Vier Phasen der Erholung

Scott et al. (2009, The natural history of recovery for the healthcare provider „second victim“ after adverse patient events) beschreiben vier Phasen der Erholung, die das Gesundheitspersonal klassischerweise nach einem schweren Fehler mit Patientenschädigung erlebt (siehe Abb. 1). Die erste Phase entspricht am ehesten einer problembezogenen Bewältigung mit konkreter fehlerbezogener Aktivität. Die Phasen 2, 3 und 4 sind geprägt von Problemanalyse, Selbstbeschuldigung, Schuldzuweisung und Rückzug inklusive der Entwicklung von psychosomatischen Symptomen. Die Phase 5 kann einen Wendepunkt im Ablauf darstellen und beschreibt die emotionale und soziale Unterstützung durch andere. In der Phase 6 kommt es schließlich zur Bewältigung oder aber zu einer weniger günstigen Entwicklung mit Resignation oder Berufsaufgabe. Zu diesen psychosomatischen Symptomen tritt bei den Fachkräften auch eine berufliche Verunsicherung auf. So haben die Betroffenen den Drang, sich ständig (bei den Kollegen) abzusichern oder versuchen bestimmten Behandlungssituationen auszuweichen. Neben diesen defensiven Verhaltensänderungen konnten aber auch konstruktive beobachtet werden, etwa gestiegene Aufmerksamkeit oder besserer kollegialer Austausch.

Unterstützung der Kollegen

Trost holen sich verzweifelte Ärzte gerne bei ihren Kollegen, weshalb Peer-Gruppen hoch im Kurs stehen. Dort wird nicht nur das Bedürfnis gestillt, „mit jemandem über das Ereignis zu sprechen“ sondern auch die professionelle Kompetenz und der persönliche Selbstwert bestätigt. Gerade Assistenzärzte berichten, dass eine Kombination aus Bekräftigung ihrer grundsätzlichen Fähigkeiten und das Lernen aus einem Zwischenfall mit erfahrenen Kollegen hilfreich für die konstruktive Verarbeitung des Zwischenfalls sind. Leider sind Unterstützungsprogramme beileibe keine Regel. In einer US-Studie erklärten lediglich 20 % der befragten Ärzte und Pflegefachpersonen, dass ihnen aktiv emotionale Unterstützung nach einem Zwischenfall angeboten wurde, nur 14 % wurde eine Pause von der klinischen Tätigkeit angetragen. Für den größten Teil des Fachpersonals gab es keine konkrete Hilfe, weder emotional noch bei der Aufarbeitung des Ereignisses oder als Unterstützung bei der Wiederaufnahme der klinischen Tätigkeit (z. B. Mentoring), ebenso keinen Zugang zu entsprechenden Dienstleistungen (z. B. Supervision). Es scheint in vielen Ländern und Institutionen Zufall zu sein, ob man als „gefallener Helfer“ die Unterstützung bekommt, die man braucht um wieder in Tritt zu kommen. Im Kasten sind einige wesentliche Aspekte für den Umgang mit betroffenen Mitarbeitern („second victims“) ausgelistet.

Pratt und Kollegen (2012, How to develop a second victim support program: a toolkit for health care organizations) publizierten ein Toolkit, das Gesundheitsorganisationen verwenden können, um ein Unterstützungsprogramm zu etablieren. Die Stiftung für Patientensicherheit Schweiz bietet desgleichen Unterstützungsmaterial an, das Konzepte und Handlungsempfehlungen für Betroffene, Kollegen, Vorgesetzte und Betriebe enthält. An der Universitätsklinik Missouri wurde von Scott et al. das umfangreichste Interventionsprogramm installiert ( www. muhealth.org/secondvictim ).

Der Artikel basiert auf der Veröffentlichung „Nach dem Behandlungsfehler“ von Prof. Dr. David L. B. Schwappach (Wissenschaftlicher Leiter der Stiftung Patientensicherheit Schweiz) in der Zeitschrift „Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz“ 1/2015, © Springer Verlag.

Kasten:

Zentrale Aspekte für den Umgang mit „second victims“

• Kurze Auszeit von der klinischen Tätigkeit anbieten bzw. sicherstellen

• Aktives kollegiales Gesprächsangebot

• Einfühlsame, aber eindeutige und klare Sprache

• Grundsätzliche Bestätigung der fachlichen und persönlichen Kompetenz

• Überprüfung und Abklärung des Entscheidungsprozesses vor dem Ereignis

• Bestärkung des Selbstwertgefühls des Mitarbeiters

• Emotionen zulassen

• Fachliche Unterstützung und Rückversicherung im klinischen Arbeiten anbieten

• Beteiligte wenn möglich an der Kommunikation mit Patienten teilhaben lassen

• Beteiligten eine Rolle bei der Fehleranalyse geben; über Ergebnisse informieren

• Aufmerksame Beobachtung, um Isolierung und Rückzug frühzeitig zu erkennen

• Vermeiden und Ächtung von Lästereien, Mobbing, Schuldzuweisungen und Herabwürdigungen der Beteiligten

• Follow-up


 

Raoul Mazhar, Ärzte Woche 25/2015

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