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Dr. Stephanie Poggenburg, Med Uni Graz
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Allgemeinmedizin 18. Mai 2015

Das lässt sich nicht messen

Studien zeigen, dass Vorsorge weder die Krebssterblichkeit noch die Gesamtmortalität absenkt.

Vorsorge macht nicht gesünder, sie verstärkt hingegen die Verdachtsfälle auf Hypertonie, Hyperlipidität und Diabetes mellitus. Die Gesundheitsausgaben steigen in Summe an.

„Tun Sie etwas für Ihre Gesundheit“– dieser Aufforderung der GKK sind von 1990 bis 2010 Patienten und Patientinnen in deutlich gestiegener Anzahl gefolgt: waren es 1990 noch durchschnittlich 350.000 / Jahr, so hat sich die Zahl im Laufe von 20 Jahren mehr als verdoppelt auf mehr als 850.000/Jahr. Seit 1974 wird die Vorsorgeuntersuchung in ganz Österreich mit dem Ziel angeboten, Krankheiten in einem früheren Stadium zu erkennen, Risikofaktoren zu identifizieren und Menschen zu einer gesünderen Lebensweise zu motivieren.

In Deutschland nehmen an einer inhaltlich vergleichbaren Untersuchung, dem Check-up 35, der jährlich in Anspruch genommen werden darf, durchschnittlich 50 Prozent der Bevölkerung teil, wobei die Teilnahmequote mit zunehmendem Alter und sozialem Status deutlich steigt. Man sollte sich bei der Bewertung der Effizienz von Vorsorgeuntersuchungen darüber bewusst sein, dass durch die hohe Assoziation eines niedrigen sozioökonomischen Status mit einer deutlich höheren Morbidität, gerade was Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen angeht, und höheren Mortalität ein systematischer Fehler auftreten könnte, da gerade die Gruppen, die von Vorsorgeuntersuchungen mehr profitieren könnten, diese weniger nutzen.

Betrachtet man im internationalen Vergleich die Methodik und die Inhalte von Vorsorgeuntersuchungen, so zeigen sich hier wesentliche Unterschiede. Während in einigen Ländern wie der Schweiz und in Norwegen nur Leitlinienempfehlungen gegeben werden, gerade was die Früherkennung kardiovaskulärer Erkrankungen betrifft, so gibt es eine gemeinsame Basis an Untersuchungen in Ländern wie Österreich, Deutschland, UK und den USA: hier gehören die Erstellung einer Anamnese, eine körperliche Untersuchung, die Messung des Blutdrucks und die Bestimmung einiger Laborparameter zum Untersuchungsprogramm.

In einigen Ländern soll ein finanzieller Anreiz für den Arzt und / oder Patienten zur Teilnahme an der Untersuchung motivieren. Gerade im Hinblick auf die Wirksamkeit ist aber noch entscheidender die sich für den Inhalt der Vorsorgeuntersuchung verantwortlich zeichnende Instanz, die lediglich in den USA bei „Group Health“ vorwiegend aus Wissenschaftlern besetzt wird; in allen anderen Ländern aber meist staatlich oder sozialversicherungsträgerdominiert ist.

So wird zwar von den Sozialversicherungsträgern darauf verwiesen, dass die Vorsorgeprogramme „auf den besten und renommiertesten internationalen Vorsorge- und Früherkennungsprogrammen unter der Prüfung der lokalen Anwendbarkeit“ beruhen und diese „den Bürgerinnen und Bürgern einen echten Gesundheitsnutzen bringen“ (Zitat österreichische SV), dies wurde allerdings zuletzt durch Erkenntnisse aus der Evidence-based Medicine in Frage gestellt.

Die durch diese Aussagen geweckten Erwartungen der Patienten, durch die Untersuchung gesünder zu sein bzw. zu bleiben oder länger zu leben, erlebten durch Veröffentlichungen wie dem Cochrane-Review der Arbeitsgruppe um Gøtzsche 2012 einen herben Dämpfer. Gøtzsche et al. konnten nach Untersuchung von 14 randomisierten kontrollierten Studien zeigen, dass es durch Vorsorgeuntersuchungen weder zu einer Reduktion der Gesamtmortalität noch zu einer Reduzierung der Krebssterblichkeit oder der kardiovaskulären Mortalität kam.

Hingegen konnte ein Anstieg an Diagnosen wie Hypertonie, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus im Ausmaß von ungefähr 20 Prozent festgestellt werden.

Entgegen aller systematischen Kritik an dem Review was das Alter der Studien, die Inhomogenität der untersuchten Parameter und die Heterogenität der aus den Untersuchungsergebnissen folgenden Konsequenzen anging, gab es aber auch in anderen, kleinen Studien vergleichbare Ergebnisse.

Enttäuschend waren z. B. die Resultate der ADDITION-Studie, einem Cluster RCT, die das D.m.II- Screening und die Risikofaktorenbehandlung von Hochrisikopatienten zum Ziel hatte. Auch hier konnte keine Reduktion der Gesamtmortalität, der kardiovaskulären oder der diabetesbezogenen Mortalität im Vergleich zu einer Routinebehandlung festgestellt werden.

Folgekosten

Die Arbeitsgruppe um Hackl aus Linz aus dem Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit stellte 2012 eine Untersuchung zur Effektivität der Vorsorgeuntersuchung im Hinblick auf Kosten und Gesundheitszustand der Untersuchten in Oberösterreich vor, die zeigte, dass es kurzfristig zu einem Anstieg der Gesundheitskosten, mittelfristig zu einem Rückgang und langfristig zu keinem relevanten Kostensenkungspotenzial gekommen war.

Insgesamt führten die Gesundheitsuntersuchungen zu einem Anstieg der Gesundheitsausgaben, ohne dass es zu Auswirkungen auf den Gesundheitszustand gekommen wäre. Immerhin beliefen sich die Nettokosten einer Vorsorgeuntersuchung eines durchschnittlichen Patienten über eine Zeitdauer von 5 Jahren auf rund 1400 Euro, die mit Folgekosten durch Nachuntersuchungen bzw. Medikamentenkosten begründet werden konnten.

Der in der Hausarztpraxis tätige Allgemeinmediziner steht also vor dem Dilemma, dass er sich einerseits den nicht zu erfüllenden Erwartungen des Patienten stellen muss, andererseits die Vorsorgeuntersuchung im Unterschied zum alltäglichen Patientenkontakt mit Sicherheit den Vorteil bietet, dass hier in einem durch den Sozialversicherungsträger angemessen honorierten Rahmen eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung in einem sonst aus Zeitmangel nicht möglichen Umfang erfolgen kann. Sich aus diesem Dilemma zu befreien und die Vorsorgeuntersuchung als sinnvolles Instrument zu nutzen, kann auf verschiedene Arten erfolgen.

Hidden Agenda

Macht man sich bewusst, dass immerhin jeder dritte Patient wegen einer sog. „hidden agenda“, unter der man einen nichtdeklarierten Beweggrund für einen Arztbesuch versteht, den Arzt aufsucht, so lohnt es sich, auch im Rahmen einer Untersuchung, die ausnahmsweise ein größeres Zeitfenster zur Verfügung stellt, dem Patienten und seinen nicht ausgesprochenen Anliegen Gehör zu verleihen. Hinweise auf eine „hidden agenda“ könnten die Unzufriedenheit des Patienten, häufige Konsultationen ohne Veränderung des klinischen Status oder auch eine übertriebene Schilderung einer Symptomatik sein; oft versteckt sich auch eine solche bei dem allen Hausärzten bekannten sogenannten „schwierigen Patienten“.

Durch ein offenes Gespräch, in dem Ängste, Erwartungen und Sorgen geäußert werden dürfen, klärt sich oft der Beratungsanlass, der z. B. in einem Wandel der Lebensumstände, in einer Krebserkrankung in der Familie oder einem riskanten Sexualverhalten seine Ursache haben kann.

Für eine Weiterentwicklung der Vorsorgeuntersuchung sollte berücksichtigt werden, dass die Untersuchungen und Maßnahmen nach EBM-Kriterien durchgeführt werden, dass altersadaptierte Untersuchungen vorgenommen werden und eine individualisierte Vorgehensweise Einzug hält; alles nicht zuletzt unter dem immer mehr in den Blick rückenden Aspekt der Vermeidung einer Überdiagnostik.

Stephanie Poggenburg, Ärzte Woche 21/2015

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