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Allgemeinmedizin 5. August 2005

Ersatz statt Abstinenz

Nach der jüngst veröffentlichten offiziellen "Drogenbilanz 2000" des Innenministeriums starben im Jahr 2000 in Österreich 227 Menschen an den Folgen des Drogenkonsums und damit deutlich mehr als 1999. Etwa 20.000 Personen dürften in unserem Land von illegalen Drogen abhängig sein.

Die Drogenabhängigkeit gilt als eine der am schwersten zu behandelnden psychiatrischen Erkrankungen. Stand früher die Entwöhnung im Vordergrund der therapeutischen Intervention, so wurde diese vor einigen Jahren durch die Substitutionstherapie abgelöst.
Dr. Alexander David, Drogenbeauftragter der Stadt Wien, erklärt: "Im Gegensatz zu früheren Jahren geht es nicht mehr vor allem darum, Abstinenz zu erreichen, sondern vielmehr das soziale, physische und psychische Zurechtkommen mit der Erkrankung zu bewirken."

Mehrjährige Substitutionstherapie

Schließlich sei nur ein geringer Prozentsatz der suchtkranken Personen dazu bereit, die langjährige Abstinenzbehandlung zu beginnen. Neben dem klassischen Methadon etablieren sich nun auch das semisynthetische Opioid Buprenorphin und retardierte Morphine als Ersatzmittel. Erst nach mehrjähriger stabiler Substitutionsbehandlung kann man an eine Reduktions- beziehungsweise Abstinenztherapie denken.

Im Vordergrund stehen die Entkriminalisierung der Betroffenen, die Förderung der sozialen Integration durch die Ersatztherapie sowie begleitende psychologische und soziologische Maßnahmen. So lässt sich die äußerst hohe Rückfallsquote bei der Entzugstherapie drogenabhängiger Personen senken. Die Betreuung Drogenabhängiger reicht von der Suchtbegleitung in niedrigstschwelligen Einrichtungen, wie der von der Gemeinde Wien finanzierte "Ganslwirt", über die Substitution illegaler Opiate durch legale Mittel bis hin zur völligen Abstinenzbehandlung in Langzeittherapie-Einrichtungen.

Perorale Opiatanaloga

Seit 1987 besteht in Österreich die gesetzliche Möglichkeit, chronisch opiatabhängigen Personen perorale Opiatanaloga als Ersatzmittel zu verschreiben. Über zwei Drittel der Dauerverschreibungen wird von Allgemeinmedizinern vorgenommen.
Die Versorgung der substanzabhängigen Patienten wäre ohne die Allgemeinmediziner nicht denkbar. Allerdings entspricht die Ausbildung der Hausärzte nicht unbedingt den hohen Anforderungen, welche die Betreuung Drogenabhängiger erfordert. Prof. Dr. Gabriele Fischer, Leiterin der Drogenambulanz, Psychiatrische Universitätsklinik am Wiener AKH, betont die Überforderung vieler Kollegen mit derartigen Problemen. Neben einer Unterschätzung der Folgen, die im Umgang und der Behandlung Drogenkranker entstehen können, käme es auch zu fachlichen Fehlern: So kann die oft praktizierte Verschreibung von Benzodiazepinen zur Therapie von Schlafstörungen bei Suchtkranken zu einer zweiten Abhängigkeit führen. Fischer: "Um derartige Fehler zu vermeiden, wären entsprechende Fortbildungen nötig. Das Angebot wird jedoch nur von einem geringen Prozentsatz der Kollegen wahrgenommen."

Da die Prävalenz der Suchterkrankung allerdings generell zunimmt und die Zahl der Opfer illegaler Drogen in den letzten Jahren um 10 bis 20 Prozent angestiegen ist, wäre eine Beschäftigung mit diesem Thema von großer Wichtigkeit. Ebenso relevant ist die Kenntnis über die korrekte Dosisanpassung der Ersatzdroge bei Zusatzmedikationen. Zudem seien viele Suchtkranke, wie die Drogenexpertin aus Erfahrung berichten kann, oft extrem manipulativ.

Kollegen, die keine entsprechende Erfahrung haben, überschreiten dann in "gut gemeinter" Weise ihren Aufgabenbereich und lassen sich von ihren Patienten verunsichern. "Wie in anderen europäischen Staaten oder den USA wäre ein Curriculum vonnöten, das in klaren Ausbildungsrichtlinien die Kollegen zur Betreuung von Suchtgiftpatienten befähigt", so Fischer. Bei Ablegung des Curriculums sollten die Allgemeinmediziner dann ohne Einschränkung in diesem Bereich therapeutisch tätig sein dürfen und auch die entsprechende finanzielle Honorierung erhalten.
Auch die politische Vorgehensweise sei verbesserungswürdig: "In Wien wurde zu viel Geld in Einrichtungen zur abstinenzorientierten Behandlung investiert - obwohl diese nur für wenige Patienten geeignet ist -, aber zu wenig in Spezialeinrichtungen etwa zur Substitutionstherapie", kritisiert Fischer.

Konfliktbereich Abgaberegelung

Das zur Verhinderung einer missbräuchlichen Verwendung der Opiate geschaffene kontrollierte Zusammenspiel zwischen behandelndem Arzt, Amtsarzt und Apotheker verläuft nicht immer reibungslos. Kritik kommt vor allem von Seiten der Kollegen, die Substitutionstherapie betreiben und sich von Amtsärzten bevormundet fühlen. Dazu Fischer: "Man sollte als Arzt nicht vergessen, dass man seinen Patienten im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes verpflichtet ist. Dies gilt auch für die Weitergabe von Informationen an Amtsärzte. Diese Institution entspricht nicht einem behandelnden Arzt, sondern einer Behörde. Die letztendliche Verantwortung für den Patienten obliegt jedoch dem Arzt, der den Patienten kennt und betreut." Natürlich scheint, so die Psychiaterin, eine gewisse Überwachung sinnvoll - ob etwa ein abhängiger Patient mehrmals von verschiedenen Ärzten Suchtgiftrezepte einfordert -, doch "eine inhaltliche Veränderung in der Therapie durch die Amtsärzte bedeutet eine eindeutige Kompetenzüberschreitung." Von den 20.000 opiatabhängigen Patienten ist nur ein Bruchteil in der "Drogenszene", viele Personen, die eine Substitutionstherapie erhalten, stehen im Arbeitsprozess. Aufgrund der Angst vor missbräuchlicher Verwendung werde in Unkenntnis der Lebenssituation dieser Patienten von den Behörden häufig unnötig restriktiv vorgegangen, was die Medikamentenabgabe betrifft. Fischer: "Oft treibt gerade diese Restriktivität die Patienten erneut in die Illegalität."

Quelle: "Substitutionstherapie", Dr. Klaus Huber, Edition Ärzte Woche, 2001

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