zur Navigation zum Inhalt
© lightwavemedia / fotolia.com
© Tracy Hebden/iStock/Thinkstock

Auch wenn nur ein Finger schmerzt, ist eine Ganzkörperuntersuchung indiziert. Findet man Plaques, spricht dies für eine Psoriasis-Arthritis.

© wildworx / fotolia.com

Bei schmerzenden Handgelenken hilft die Sonografie diagnostisch weiter.

 
Allgemeinmedizin 9. Februar 2015

Weshalb schmerzt das Gelenk?

Von Pseudogicht bis Morbus Bechterew.

Ein schmerzendes, geschwollenes Gelenk ist in vielen Fällen das Symptom einer Grunderkrankung, die den ganzen Organismus betreffen kann. Die Liste möglicher Differenzialdiagnosen ist lang.

Eine reaktive Arthritis nach vorausgegangenem Allgemeininfekt, eine Kristallarthritis durch Einlagerung von Uratkristallen (Gicht) oder Kalziumpyrophosphatkristallen (Chondrokalzinose, Pseudogicht) oder auch eine Lyme-Arthritis betrifft meist nur ein Gelenk. Als mögliche Auslöser einer Monarthritis kommen zudem Systemerkrankungen (Sarkoidose, systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitiden, familiäres Mittelmeerfieber) oder maligne Erkrankungen (osteogene Tumoren, Leukämie) in Frage. Möglicherweise verbirgt sich hinter der Schwellung eines singulären Gelenks auch ein orthopädisches Problem. Traumata, Gelenkbinnenschäden oder Stressfrakturen können einer Monarthritis ähneln.

Welches Gelenk ist betroffen?

Die Anatomie der Schwellung kann wichtige diagnostische Hinweise liefern. So deutet der Befall eines kleinen Fingergelenks unter Umständen auf eine spätere Polyarthritis hin. Eine Schwellung am Großzehengrundgelenk hingegen lässt eher an eine Arthritis urica denken, erläutert Dr. Claudia Dechant von der Rheumaeinheit des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität München. Auch der zeitliche Verlauf kann wegweisend für die Diagnose sein. Eine akute Monarthritis mit einem perakuten Beginn etwa ist häufig assoziiert mit einem Trauma, eine Schwellung innerhalb von ein bis zwei Tagen lässt eher eine entzündliche oder infektiöse Genese vermuten. Eine bereits länger bestehende Schwellung (chronische Monarthritis) kann auf eine vorbestehende Erkrankung hinweisen. Patienten sollten im Zuge einer ausführlichen Anamnese nach Begleitsymptomen wie Fieber, Hautveränderungen (z. B. Schuppenflechte) oder einem Erythema nodosum befragt und körperlich sorgfältig inspiziert werden.

Septische Arthritis: Do not wait, aspirate!

Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der Monarthritis gehört die septische Arthritis, die mit 1–2/100.000 zwar selten ist, aber mit erheblichen Konsequenzen einhergehen kann. Es handelt sich um einen medizinischen Notfall mit hoher Morbidität und erhöhter Mortalität. Die Letalität bei monoartikulärem Befall wird mit 11 Prozent und bis 50 Prozent bei polyartikulärem Befall beziffert. Deswegen, so Dechant, sollte bei einem massiv geschwollenen Gelenk in Verbindung mit Fieber immer eine septische Arthritis ausgeschlossen werden, und zwar lieber einmal zu viel als einmal zu wenig nach der Devise „do not wait, aspirate“. Das Gelenk sollte punktiert und die Synovia untersucht werden.

Der Nachweis von Erregern im Gelenkpunktat liefert den Beweis. In über der Hälfte der Fälle findet sich Staphylococcus aureus, aber auch beta-hämolysierende Streptokokken, Enterokokken oder Anaerobier.

Zu den Risikofaktoren für eine septische Arthritis zählen ein Alter über 60 Jahre, vorgeschädigte Gelenke, Gelenkprothesen oder vorangegangene Gelenkmanipulationen, Hautläsionen, Diabetes mellitus, Immundefekte bzw. Immunsuppression, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Alkoholismus sowie i.v. Drogenabusus.

Die Therapie einer septischen Arthritis basiert nicht auf randomisierten Studien. Es besteht aber Konsens unter Experten für die Gabe von Antibiotika (Aminopenicillin und Laktamaseinhibitor oder Cephalosporine der Gruppe 1), eine operative Spülung und Débridement. Zur optimalen Dauer der Antibiotikatherapie liegen kaum Daten vor, üblich sind bis zu sechs Wochen. Eine Ausnahme bilden Gonokokken, für die eine einwöchige Therapie mit einem Cephalosporin der dritten Generation ausreicht. Generell sollte die Therapie frühzeitig beginnen und entsprechend dem Antibiogramm angepasst werden, empfiehlt Dechant.

Pseudogicht: Kristalle im Gelenk

Kalziumpyrophosphathydrat-(CPPD-)assoziierte Erkrankungen besitzen eine hohe Prävalenz in der idiopathischen Form oder als Komplikation einer Arthrose, sie können auch als längerfristige Folge eines mechanischen Gelenktraumas oder einer Meniskektomie entstehen. Seltener tritt das Krankheitsbild in familiärer Form oder in Verbindung mit systemischen Stoffwechselerkrankungen (Hyperparathyreoidismus, dialysepflichtiges Nierenversagen, Hämochromatose) auf.

Das klinische Bild der Kalziumpyrophosphathydrat-assoziierten Erkrankungen zeigt sich ebenfalls sehr variabel. Oft stößt man zufällig auf einen asymptomatischen Befund, in erster Linie am Knie. Die Krankheit kann sich aber auch als wiederkehrende akute Monarthritis manifestieren mit typischen Pseudogicht-Anfällen, wobei vor allem Knie- und Handgelenke betroffen sind, oder als wiederkehrendes akutes Hämarthros.

Eine Pseudo-Polymyalgia rheumatica oder Fieber unklarer Genese deuten auf ein systemisches Krankheitsbild hin. Bei Dialysepatienten kann sich die Ablagerung der Kristalle als destruierende Arthritis darstellen. Möglich sind auch tumoröse oder pseudotophöse Kristallablagerungen ebenso wie neurologische Befunde (zervikale Myelopathie, Meningismus, Foramen-magnum-Syndrom).

In der Diagnostik spielt neben der Synoviauntersuchung die Bildgebung eine wichtige Rolle. Therapeutisch kommen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) zum Einsatz, außerdem systemische oder intraartikuläre Steroide sowie Colchicin zur Pseudogicht-Anfallsprophylaxe. Basistherapeutika wie Methotrexat, Hydroxychloroquin oder eine Interleukin-1-Blockade bezeichnet Dechant als mögliche Optionen bei therapierefraktären chronischen Verläufen.

Spondyloarthritis: Mit vier von fünf Kriterien zur Diagnose

Eine weitere Differenzialdiagnose innerhalb der Monarthritiden ist die Spondyloarthritis mit dem Leitsymptom entzündlicher Rückenschmerz. Zu den Diagnosekriterien zählen Symptombeginn jenseits des 40. Lebensjahres, schleichender Beginn, Besserung bei Bewegung, keine Besserung in Ruhe und nächtlicher Schmerz mit Besserung beim Aufstehen. Sind vier von fünf Kriterien erfüllt, ist die Spondyloarthritis die Differenzialdiagnose Nr. 1.

Die Spondyloarthritis setzt sich aus verschiedenen Erkrankungen zusammen. Ganz typisch ist die ankylosierende Spondylitis mit entsprechenden radiologischen Veränderungen an Wirbelsäule und Ileosakralgelenk. Die Psoriasis-Arthritis gehört ebenso in diesen Formenkreis wie die reaktive Arthritis nach Infekten, die Spondyloarthritis in Verbindung mit entzündlichen Gelenkerkrankungen oder letztlich die undifferenzierte Spondyloarthritis.

All diesen Erscheinungsbildern liegt ein typisches Manifestationsmuster zugrunde mit Oligoarthritis, Stammskelettbefall, Daktylitis und Enthesitis. Extraskelettal können Haut, Augen, Herz, Urogenitaltrakt, Magen-Darm-Trakt, Niere oder Lunge betroffen sein. Auch genetisch und pathogenetisch besteht eine gemeinsame Basis mit familiärer Häufung und einem positiven HLA-B27.

Das optimale Management der Spondyloarthritis beinhaltet pharmakologische wie nicht pharmakologische Maßnahmen (regelmäßige Bewegungsübungen, physikalische Therapie individuell oder besser in Gruppen) und Patientenschulung.

Unter den Medikamenten besitzen NSAR einen hohen Stellenwert, weil sie sich positiv auf Schmerzen und Steifheit auswirken. Zum Stellenwert der Glukokortikoide und der nicht biologischen Basistherapeutika (DMARDs) gibt es keine Evidenz. Steroidinjektionen werden aber öfter durchgeführt bei einer Arthritis der peripheren Gelenke oder einer Enthesitis. Eine Indikation für TNF-Blocker besteht bei stark ausgeprägtem axialem und peripherem Befall.

Auch bei Oligoarthritis den ganzen Körper betrachten

Wie bei der Monarthritis können sich auch hinter einer Oligoarthritis eine ganze Reihe von Ursachen verbergen:

• Infekt assoziierte Arthritis (z. B. Borrelia burgdorferi, Chlamydien, Yersinien, Streptokokken, Mykobakterien, virale Genese)

• Kristallinduzierte Gelenkerkrankungen (Gicht, Chondrokalzinose)

• Autoimmunologische Gelenkprozesse (SLE, Sjögren-Syndrom)

• Chronische oder akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)

• Spondyloarthropathien (Psoriasis-Arthritis, M. Bechterew, reaktive Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankung)

• Vaskulitiden (z. B. M. Behçet)

• Rheumatoide Arthritis (nach neuen ACR-Kriterien)

„Die ganze Rheumatologie kann man hier reinpacken,“ formuliert es Dr. Parysa Alborz, akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinik Köln. Nach den aktuellen ACR-Kriterien ist sogar die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis bei Oligoarthritis möglich. Bei akuten schmerzhaften Schwellungen der Hand- oder Fingergelenke empfiehlt sich die Gelenksonografie als erstes und schnellstes bildgebendes Verfahren. Mittels Schallkopf lässt sich rasch und ohne großen Aufwand klären, ob die Entzündung subkutan, im Bereich der Sehnen oder doch in den Gelenken liegt. Beispielsweise sind bei der Sarkoidose oft nicht die Gelenke entzündet, sondern das umgebende Gewebe, auch wenn sich das aus dem klinischen Bild nicht erkennen lässt. Bei allen unklaren Arthritiden sollte gemäß der EULAR-Empfehlungen eine Kristalldiagnostik aus der Synovialflüssigkeit erfolgen. Ein Kristallnachweis kann die Diagnose etwa einer Gichtarthropathie ermöglichen.

Gichtarthropathie: NSAR erste Wahl

Zur Therapie der Gicht verweist Alborz auf die EULAR-Empfehlungen von 2006. NSAR gelten als erste Wahl, Colchizin (3 x 0,5 mg/d) in niedrigen Dosen (schlechte Verträglichkeit in höheren Dosen) und Steroide (p. o. 0,5 mg/kg Körpergewicht) besitzen beim akuten Gichtanfall den gleichen Stellenwert, sagt Alborz. Intraartikuläre Depot-Steroide beim akuten Gichtanfall sind sicher. Die Indikation für eine Absenkung der Harnsäure auf Werte unter 6 mg/dl ergibt sich bei rezidivierenden Anfällen, Arthropathien, Tophi oder radiologischen Veränderungen. Allopurinol sollte gemäß den EULAR-Empfehlungen initial mit 100 mg/d verabreicht und dann langsam gesteigert werden. Bei Unverträglichkeit kommen beim nierengesunden Patienten Urikosurika oder andere Xanthinoxidasehemmer in Frage. Der Interleukin-1β-Antagonist Canakinumab kann bei Versagen von NSAR oder Coxiben als Reserve dienen. Febuxostat als Alternative zu Allopurinol wird gemäß internationaler Empfehlungen von 2013 bei Intoleranz oder bestehender Kontraindikation und bei Nicht-erreichen des Therapieziels mit maximal möglicher Dosis von Allopurinol empfohlen.

Vom geschwollenen Finger zur Psoriasis-Arthritis

Auch wenn sich ein Patient mit nur einem schmerzhaft geschwollenen Finger vorstellt, ist eine sorgfältige Ganzkörperuntersuchung indiziert. Bei einer Patientin stieß Alborz auf mehrere gerötete schuppige Plaques im Bereich der Unterschenkel, die den Verdacht auf eine Psoriasis-Arthritis lenkten. Der Zeitpunkt für die diagnostische Bildgebung ist erst danach in einem zweiten Schritt gekommen.

Die Klassifikation der Psoriasis-Arthritis erfolgt anhand der CASPAR-Kriterien, die anamnestische und radiologische Aspekte berücksichtigen. Zur Behandlung können NSAR oder Coxibe eingesetzt werden. Auf systemische Steroide hingegen sollte man möglichst verzichten, so Alborz, weil sie sich negativ auf die Psoriasis auswirken.

Die lokale Steroidinjektion stellt eine effektive Option dar, allerdings nur bei Mon- oder Oligoarthritis alleine und nicht bei Daktylitis. Außerdem können Basistherapeutika wie Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin eingesetzt werden. Ustekinumab, ein seit Kurzem verfügbarer Interleukin-12- und -23-Inhibitor, besitzt fast den gleichen Stellenwert wie die TNF-α-Inhibitoren.

 

Quellen:

Sieper J. et al.: Ann Rheum Dis 2009; 68 (6): 784–788

Zhang W. et al.: Ann Rheum Dis 2006

Jansen TL et al.: Clin Rheumatol 2010; 67: 1457–8

Symposium: „Die Mon- und Oligoarthritis als diagnostische und therapeutische Herausforderung“, Wiesbaden 2014

Der Originalartikel ist erschienen in MMW – Fortschritte der Medizin 2015/1; © Urban & Vogel DOI: 10.1007/s15006-015-2569-5



springermedizin.de, Ärzte Woche 7/2015

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben