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Allgemeinmedizin 11. Juli 2005

Anämien in der Praxis

Anämie oder nicht? Laborwerte geben die Antwort. Wer dann reflexartig Eisen und Vitamin B12 verschreibt, tut allerdings etwa jedem fünften Patienten Unrecht. Denn nur 80 Prozent der Anämien sind auf einen Eisenmangel zurückzuführen - die anderen erfordern den ärztlichen Blick ins Mikroskop und die tastende Hand an der Milz.

Doch auch bei einer eindeutigen Eisenmangelanämie lohnt es sich immer wieder, einmal genauer nach den Ursachen zu forschen. Die niedergelassenen Kollegen sind aufgerufen, in der eigenen Praxis wieder häufiger selbst Diagnosen zu erarbeiten und sich nicht nur als Manager und Interpretateur von Labordaten zu verstehen. Eine Anämie lässt sich zwar anhand des Hämoglobins rasch feststellen. Vor einer Routinetherapie mit Eisenpräparaten und Vitamin B12 sollten aber immer Art und Ursache genauer abgeklärt werden. Nach pathogenetischen Gesichtspunkten lassen sich fünf Anämie-Hauptformen bilden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit bereits im Blutausstrich erkenn- und unterscheidbar sind.

Eisenmangel: Blutung als Ursache?

Ungefähr 80 Prozent aller Anämien sind Eisenmangelanämien. Im Blutausstrich zeigt sich eine hypochrome, mikrozytäre Anämie; Anulozyten (Erythrozyten-Ringformen) sind pathognomonisch. Wenn dann noch im Serum niedriges Ferritin vorliegt, ist die Diagnose Eisenmangel gesichert. Ursachen sind etwa Resorptionsstörungen (zum Beispiel Malabsorption, Magenresektion, atrophische Gastritis, Chelatbildner [Antazida!]) oder erhöhter Eisenbedarf in Schwangerschaft und Adoleszenz. Ein ernährungsbedingtes Eisendefizit ist zwar eher selten.

Eine wichtige Gruppe sind aber Kinder: Eine kindliche Ernährung, die vorwiegend aus eisenarmen Bestandteilen wie Milch und Kohlenhydraten besteht und physiologisch erhöhter Eisenbedarf in Wachstumsphasen bilden hier eine Allianz. Bei erwachsenen Männern und Frauen nach der Menopause sind genauer abzuklärende gastrointestinale oder urogenitale Blutungen (zum Beispiel bei einem Malignom) Hauptverursacher eines Eisenmangels. Eine Gruppe, der gelegentlich ebenfalls zu wenig Beachtung zuteil wird, sind alte Menschen. Bis zu 70 Prozent der Insassen von Altersheimen haben Hiatusgleithernien, die einen okkulten chronischen Blutverlust verursachen können, der nicht unbedingt im Hämocculttest erkannt wird.

Vegetarier und Alkoholiker gefährdet

Die zweithäufigste Anämieform sind megaloblastäre Anämien, in den allermeisten Fällen Folge eines Mangels an Vitamin B12 und/oder Folsäure, deren Serumspiegel zuverlässig bestimmbar sind. Im Blutausstrich findet sich eine hyperchrome und makrozytäre Anämie, ovale Makrozyten, Megalozyten und hypersegmentierte Neutrophile. Die wichtigste Differenzialdiagnose, insbesondere bei Älteren, ist die makrozytäre Anämie beim myelodysplastischen Syndrom (das bei jeder länger bestehenden Anämie unklarer Ursache erwogen werden sollte).

Hauptursachen eines Vitamin-B12-Mangels sind: Ungenügende Zufuhr (strikte vegetarische Ernährung), gestörte Absorption (perniziöse Anämie, Gastrektomie), erworbene Magenschleimhautatrophie (chronischer Alkoholismus), Fischbandwurm (Genuss von rohem Fisch), Bakterien (intestinale Stase, Syndrom der blinden Schlinge), Dünndarmdivertikel. Hauptursachen eines Folsäuremangels sind erhöhter Bedarf (Schwangerschaft), gestörte Absorption (wie Zöliakie) oder verminderte Zufuhr (Alkoholabusus).

Hämolytische Anämie

Bei Verdacht auf eine hämolytische Anämie muss immer die Milzgröße bestimmt werden! Die Grundstörung der hämolytischen Anämien ist eine verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten, die das Knochenmark zunächst durch Steigerung der Ery-Produktion auszugleichen sucht (kompensierte Hämolyse). Erst wenn die Hämolyse die Kompensationsfähigkeit übersteigt, manifestiert sich die Anämie.Im Blutausstrich zeigt sich dieser Anpassungsversuch als "Retikulozytenkrise" (Retikulozyten massiv vermehrt). Ein klinisch wichtiges Zeichen ist die Splenomegalie. Laborchemische Daten einer hämolytischen Anämie sind erhöhtes LDH, erhöhtes indirektes Bilirubin, vermindertes Haptoglobin sowie eine Retikulozytose im Blutbild. Für die weitere Differenzialdiagnostik sind die korpuskulären hämatolytischen Anämien abzugrenzen. Eine Mischform sind latente Enzymdefekte, am häufigsten als Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel.

Aplastische Anämie

Bei einer aplastischen Anämie bestehen eine Panzytopenie als Folge einer Knochenmarksaplasie und eine absolute Verminderung der Retikulozyten. Der Blutausstrich bietet ein normochromes, aber anämisches Bild. Bei erworbenen Formen bleibt die Ätiologie häufig unklar; die Fanconi-Anämie ist eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte Form.

Sideroachrestische Anämie

Das Leitsymptom der sideroachrestischen Anämien ist die Eiseneinbaustörung, die sich im Blutausstrich mit Ringsideroblasten zeigt. Differenzialdiagnostisch ist z.B. an myelodysplastische Syndrome (MDS; refraktäre Anämie) oder an Thalassämie (Targetzellen) zu denken.

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