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Prof. DDr. Manfred Herold Universitätsklinik für Innere Medizin VI, Innsbruck
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In der labormedizinischen Analyse lassen sich immer mehr Autoantikörper nachweisen. Für eine diagnostische Aussage haben aber die meisten von ihnen derzeit keine Bedeutung.

 
Allgemeinmedizin 15. Dezember 2014

Wunsch und Wirklichkeit in der Autoimmundiagnostik

Trotz vieler Testmöglichkeiten ist ein selektiver Einsatz ratsam und die Interpretation der Ergebnisse sollte mit Augenmaß erfolgen.

Autoimmunantikörper weisen häufig, aber nicht zwingend auf das Vorliegen einer Autoimmunerkrankung hin. Umgekehrt kommen Autoimmunkrankheiten auch ohne spezifische Antikörper vor. „Daher sollte der Laborbefund nicht überbewertet werden“, betonte Prof. DDr. Manfred Herold, Universitätsklinik für Innere Medizin VI, Innsbruck, anlässlich der 5. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie (ÖGLMKC) Mitte November 2014 in Salzburg.

Autoimmunerkrankungen wie etwa rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes, Muskelentzündung (Myositis) oder Sjögren-Syndrom betreffen etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung. Sie sind mittlerweile mit vorwiegend immunmodulierenden Therapien gut behandelbar, allerdings nach wie vor schwer zu erkennen. Wunsch und Wirklichkeit klaffen teilweise noch weit auseinander: „Unser Wunsch wäre, einen Befund zu messen und damit eine eindeutige Diagnose zu erhalten. Die Wirklichkeit ist: Ich messe einen Befund und unterstütze die Diagnose“, so Herold. Denn ein positives bzw. negatives Testergebnis erlaubt weder Diagnose noch Ausschluss einer Autoimmunerkrankung. Es stellt lediglich ein Klassifikationskriterium dar, das in Zusammenschau mit dem klinischen Bild zu interpretieren ist.

Überhöhte Erwartungen

„Für diese etwas exotischen, nicht sehr häufigen, aber doch schwerwiegenden Erkrankungen stehen immer bessere Therapien zur Verfügung. Deshalb steigt die Nachfrage nach umfassenden Autoantikörper-Testungen – allerdings verbunden mit teilweise unrealistischen Erwartungen“, warnte Herold. Einerseits lässt sich aus dem Laborbefund allein nicht eindeutig ableiten, ob ein Patient gesund oder krank ist. Andererseits gestalten sich die Messungen mangels standardisierter Referenzmethoden schwierig. Zwar stehen diverse hoch qualitative, zertifizierte Testmethoden zur Verfügung, Vergleichsuntersuchungen führen jedoch häufig zu uneinheitlichen Ergebnissen.

Ringversuche verpflichtend

Herold ist österreichweit für die Qualitätskontrolle der Autoimmundiagnostik zuständig. Allen Testanbieter ist die Teilnahme an Ringversuchen verpflichtend vorgeschrieben. Die Analysen der Blindproben liefern häufig sehr stark streuende Befunde. „Wir wissen oft nicht wirklich genau, wer Recht hat, und nicht einmal, ob überhaupt jemand Recht hat. Es fehlt uns an klarem Referenzmaterial, auf das wir uns beziehen können“, umschrieb Herold die Problematik. „Bei den Rundversuchen gibt es für diese Fälle gewisse Spielregeln, zum Beispiel: Die Mehrheit hat Recht. Aber diese kann natürlich trotzdem falsch liegen.“ Die Sinnhaftigkeit dieses Procederes sei jedoch unbestreitbar, so Herold: „Die Wirklichkeit führt in verbesserte, vereinheitlichte Ergebnisse.“

Von Diagnosekriterien zu Klassifikationskriterien

In jedem Fall sollten Labormediziner die Befunde nüchtern und in Zusammenschau mit dem klinischen Bild betrachten und nicht überbewerten, rät der Experte. „Man sollte der Versuchung widerstehen, aufgrund des Befundes bereits eine Diagnose zu fixieren. Zielführender ist es zu erwägen, ob ein Befund in Zusammenhang mit der vorliegenden Symptomatik auf ein bestimmtes Erkrankungsbild passen könnte – man muss also ein Modell konstruieren, um welche Krankheit es sich handeln könnte. Wir sprechen daher auch nicht von Diagnose-, sondern von Klassifikationskriterien“, erläuterte Herold. Der Vorteil der Klassifikation liegt für Kliniker darin, ein für das entsprechende Krankheitsbild zugelassenes Medikament verschreiben zu können. Andernfalls wäre nur eine – in jedem Fall heikle – Out-of-Label-Verschreibung möglich.

Einmal vorhandene Autoantikörper bleiben lebenslang bestehen, unbeeinflusst von etwaigen Therapien. Sie sind ein rein diagnostisches Kriterium und geben über das Ansprechen einer Behandlung bzw. den Krankheitsverlauf keine Auskunft. Der Erfolg einer Therapie lässt sich an unspezifischen Entzündungszeichen wie Blutsenkung und C-reaktives Protein (CRP) bzw. an spezifischen Organparametern (z. B. Leber-, Nierenwerte) ablesen.

„Checken Sie mich von Kopf bis Fuß“

Im Krankenhauslabor erfolgt die Autoimmundiagnostik nach einem vordefinierten Vorgehen: Zuerst wird ein Suchtest durchgeführt. Nur wenn dieser positiv ist, folgt eine Detailanalyse zur exakten Identifikation des Autoantikörpers. Privatlabors hingegen sind zunehmend damit konfrontiert, dass von niedergelassenen Ärzten „alles an möglichen Befunden“ angefordert wird – teils aus überhöhten medizinischen Erwartungen, teils auf Wunsch von Klienten/Patienten.

Allerdings können sich aus einem Zuviel an Laborbefunden unangenehme Konsequenzen für den Arzt ergeben, warnte Herold anhand eines exemplarischen Szenarios: Ein vermögender 40-Jähriger kommt zum Arzt und verlangt: „Egal, was es kostet, checken Sie mich von Kopf bis Fuß durch!“ Wenn bei den Labortests ein negativer Autoantikörper-Befund herauskommt, bedeutet das nicht, dass der Mann nicht doch krank ist. Wenn jedoch der Befund ohne Vorliegen von Krankheitszeichen positiv ist, steht der Arzt unter Erklärungszwang, so Herold: „Der Patient wird sagen, was ist mit diesem pathologischen Wert – das müssen Sie mir erklären. Wenn der Arzt antwortet, dass der Befund keine Bedeutung hat, wird der Patient fragen: Warum haben Sie den Test dann überhaupt gemacht?“ Der Arzt hat also in beiden Fällen echten Erklärungsbedarf.

Wünsche an die Zukunft

Angesichts zunehmend feinerer Testmethoden lassen sich immer mehr Autoantikörper nachweisen. Allerdings sind weit über 90 Prozent völlig bedeutungslos. Wünschenswert wären eine immer präzisere Einschränkung auf krankheitsrelevante Parameter sowie eine Vereinheitlichung bzw. Standardisierung der Testbestecke. Darüber hinaus erhofft sich Herold von der verbesserten Analytik ein vertieftes Verständnis der Autoimmunpathologie. Die sogenannten Targeted Therapien, die gezielt an einzelnen Molekülen oder Molekülstrukturen ansetzen, wurden auf rein theoretischer Basis eingeführt. „Manche Medikamente wirken so gut, dass unser Modell von der Pathophysiologie sehr glaubhaft wirkt – allerdings nur bei einem Teil der Patienten“, erklärte Herold. „Beispielsweise spricht in der Rheumatologie ein Drittel der Patienten so gut an, dass man an ein Wunder glauben könnte. Ein Drittel spricht besser an als auf alle anderen Therapien. Aber ein Drittel spricht überhaupt nicht an – und das führt uns vor Augen, wie viel Wissen uns tatsächlich noch fehlt.“

Dennoch gab sich der Experte zuversichtlich: „Die neuen Medikamente zwingen uns, Erkrankungen immer genauer zu präzisieren, immer feinere Subtypen zu finden und damit die Therapie weiter zu individualisieren. Die Wirklichkeit ist: Wir werden immer besser. Dazu gehört auch, dass wir eine bessere Labordiagnostik fordern.“

Monika Steinmaßl-Wirrer, Ärzte Woche 51/52/2014

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