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OA Dr. Christian Muschitz, Leiter der Osteoporose Ambulanz und des Klinischen Forschungsteams im Krankenhaus Barmherzige Schwestern Wien
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Allgemeinmedizin 10. Juni 2014

Spieglein Spieglein im Labor – so niedrige Werte wie nie zuvor?

Vitamin D hat im Organismus mannigfaltige Funktionen, die bei einem Mangel gestört sein könnten. Eine Basisspiegelbestimmung ist dementsprechend sinnvoll.

Alles andere als märchenhaft ist die Versorgung mit Vitamin D in Österreich, denn laut Untersuchungen weisen drei Viertel der Bevölkerung zu niedrige Werte auf. Dabei umfassen die möglichen Folgen eines Vitamin-D-Mangels einen weitaus größeren Bereich, als ursprünglich angenommen wurde: Neben den knochenspezifischen Effekten hat das Vitamin auch Auswirkungen auf Immunmodulation, Gerinnungsstatus oder metabolische Vorgänge.

Wie groß ist eigentlich der Vitamin-D-Bedarf des Menschen? Wie gut ist die Bevölkerung versorgt? Wie lauten bestehende Empfehlungen zur Substitution?All diese wichtigen Fragen rund um das Thema Vitamin D stellt OA Dr. Christian Muschitz, Leiter der Osteoporose Ambulanz und des Klinischen Forschungsteams im Krankenhaus Barmherzige Schwestern Wien in den Raum und erklärt vorab, dass die Antworten auf all diese Fragen teilweise heftig diskutiert werden.

Welcher Wert für wen?

An vorderster Front läuft die Debatte über den „normalen“ beziehungsweise „optimalen“ Vitamin-D-Spiegel. Als mögliche Kriterien werden die optimale Suppression zirkulierender iPTH-Spiegel genannt, außerdem die bestmögliche enterale Kalziumabsorption, die höchste oder beste Knochenmineraldichte oder auch eine geringe Frakturrate. Derzeit wird der Vitamin-D-Status wie folgt klassifiziert:

• Adäquat (Suffizienz): >30 ng/ml (>75 nmol/l)

• Inadäquat (Insuffizienz): 20-29 ng/ml (50-74 nmol/l)

• Mangel (Defizienz): <20 ng/ml (<50 nmol/l)

Einige Arbeitsgruppen sehen den Cut-off allerdings zwischen „ausreichend“ und „insuffizient“, also bei 20 ng/ml, berichtet Muschitz.

Drei Viertel sind unterversorgt

Die International Osteoporosis Foundation (IOF) stuft Österreich im internationalen Ranking als „Land des Vitamin-D-Mangels“ ein. Eine Aussage, die Muschitz bestätigt: „Die Daten, die ich heuer im Rahmen des Osteoporose-Forums in St. Wolfgang vorgestellt habe, zeigen es deutlich. Geht man von einem adäquaten Vitamin-D-Spiegel von >20 ng/ml aus, dann haben etwa die Hälfte der Menschen in Österreich einen Mangel. Sieht man den adäquaten Spiegel bei >30 ng/ml, dann sind nur ein Viertel bis ein Drittel der Österreicher ausreichend mit Vitamin D versorgt.“

Heimische Studie legt Unterversorgung dar

Die Daten stammen aus einer Untersuchung der Spitäler der Vinzenz-Gruppe in Österreich in den Jahren 2012 und 2013. „4.000 Männern und 12.000 Frauen aller Altersklassen und aller Abteilungen, egal ob gastrointestinale oder pulmonale Patienten, alle waren gleichermaßen von dem Vitamin-D-Mangel betroffen“, erklärt der Internist.

Die Frage nach dem Warum des so häufigen Vitamin-D-Mangels ist ungeklärt. „Sicher ist natürlich, dass wir hauptsächlich im Inneren von Gebäuden arbeiten und daher kaum Sonnenlicht an unsere Haut lassen. Vielleicht spielt auch die Angst vor der Sonne aufgrund des Hautkrebsrisikos eine Rolle. Kabeljau und Lachs, beides gute Vitamin-D-Lieferanten, werden bei uns auch nicht in rauen Mengen gegessenen“, so Muschitz.

Evidenzbasiert sind zumindest die Folgen eines Mangels: Rachitis beim Kind, Osteomalazie beim Erwachsenen, Muskelschwäche, erhöhtes Sturzrisiko, Frakturen und Osteoporose, wovon in Österreich etwa 700.000 bis 750.000 Menschen betroffen sind.

Doch da der Vitamin-D-Rezeptor nicht nur knochenspezifisch, sondern ubiquitär im Körper ist, sind auch weitere Auswirkungen einer Unterversorgung möglich. „Vitamin D ist für die Aufrechterhaltung des extrazellulären Calcium-Ionenspiegels verantwortlich, zusätzlich aber auch für viele metabolische Prozesse und neuromuskuläre Funktionen sowie für die Kontrolle der Absorption von Calcium im Darm.“ Vitamin D hat immunmodulatorische Wirkungen, spielt eine Rolle bei der chronischen Entzündung und bei chronischen Darmerkrankungen, es beeinflusst den Gerinnungsstatus und auch das Renin-Angiotensin-Aldosteron System. In Tiermodellen zeigte Vitamin D bei schlechter linksventrikulärer Funktion einen positiven Effekt. Allerdings: „Die Datenlage ist hier noch nicht ausgereift, die Evidenzgrade für den positiven Einfluss von Vitamin D auf diese Störungen sind meistens Grad C oder D.“

Ein Basisspiegel ist kein Luxus

Mögliche Strategien zur Prävention des Mangels umfassen die orale Vitamin-D-Supplementation, Sonnenlicht und die Fortifizierung von Lebensmitteln. In der Praxis wird jedoch „wenig bis gar nichts unternommen“, zeigt sich Muschitz realistisch. Zunächst einmal werde viel zu selten eine Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels unternommen, eine Unterversorgung bleibt bei vielen daher unerkannt. „Meine Meinung dazu ist: Es ist kein Luxus, von jedem Patienten einmalig einen Basisspiegel zu erstellen“, wünscht sich der Experte, denn „wie viel geben wir für Elektrophorese oder Differenzialblutbilder aus? Ich bin überzeugt, dass sich diese Untersuchung lohnen würde.“ Nach der Spiegelbestimmung erfolge dann die Entscheidung, ob, wie und wie lange eine Substitution durchzuführen sei.

Verbesserte Situation

Die IOF empfiehlt seit Jahren die generelle Substitution von Vitamin D. An der Klinik von Muschitz liegen die Zielwerte für Vitamin-D-Spiegel zwischen 30 und 70 ng/ml. Die Vorgehensweise beruht auf seiner persönlichen Erfahrung, steht aber auch im Einklang mit publizierten Empfehlungen: Bei Gabe von Vitamin-D-Tabletten werden bei einem Vitamin-D-Spiegel <15 ng/ml 4.000IE/d für zwei Monate verabreicht, anschließend 15.000IE pro Woche, bei einem Spiegel <15n g/ml gleich 15.000IE pro Woche. Eine entsprechende Dosierung erfolgt bei der Verwendung von Cholecalciferol-Tropfen, wobei 1 gtt 400IE entspricht.

Es gibt aber laut Muschitz auch gute Nachrichten, denn: „Ausgesprochene Vitamin-D-Mangelzustände sind in den letzten Jahren seltener geworden, die Situation hat sich verbessert. Viele Kollegen im präklinischen Bereich verabreichen ebenfalls automatisch Vitamin D, das sehe ich als sehr positive Entwicklung.“

Vitamin D: Wichtige Fakten

• Vitamin D übt multiple skelettale und extraskelettale Effekte aus.

• Der optimale Spiegel ist noch nicht definitiv geklärt. Derzeit lautet die Empfehlung: >30 ng/ml (75 nmol/l).

• Es gibt kein Serumkorrelat für den Vitamin D Spiegel.

• Je nach Krankheitsdiagnose ist der Vitamin-D-Spiegel bei rund drei Viertel aller Patienten <30 ng/ml.

D für Dora – das vierte Vitamin

1919 wurde erstmals nachgewiesen, dass die Heilung von Rachitis durch Bestrahlung mit künstlich erzeugtem UV-Licht möglich ist; zwei Jahre später war auch der Nachweis der positiven Wirkung durch normales Sonnenlicht möglich. Zur selben Zeit zeigte der Brite Sir Edward Mellanby, dass Rachitis durch Butter, Milch und vor allem Lebertran geheilt werden konnte. Der englische Arzt ging aber davon aus, dass Vitamin A - kurz zuvor in Lebertran entdeckt - für die Wirkung verantwortlich war. Nur wenig später trat dann der US-amerikanische Chemiker Elmer McCollum auf den Plan: Er hatte zusammen mit seiner Kollegin Marguerite Davis bereits die Vitamine B1 sowie Retinol nachgewiesen. Und nun wies er gemeinsam mit Kinderarzt Dr. John Howland nach, dass es neben Vitamin A noch einen weiteren Wirkstoff im Lebertran geben musste. Da es sich um das vierte gefundene Vitamin handelte, (nach den Vitaminen A, B und C) wurde es „Vitamin D“ genannt.

Lydia Unger-Hunt, Ärzte Woche 24/2014

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