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Allgemeinmedizin 25. September 2005

Defekter Knorpel heilt nicht

"Egal,welche Methode der Knorpelrekonstruktion Sie wählen, die Prognose verschlechtert sich eindeutig, wenn eine Abweichung der Gelenksachse besteht und nicht ausgeglichen wird", wies Prim. Prof. Dr. Karl Benedetto, Unfallchirurg im LKH Feldkirch bei der Veranstaltung "Knorpelrekonstruktion - State of the Art 2001" Anfang Juni in Wien auf ein oft unterschätztes Problem hin.

Bei jedem gehfähigen Patienten mit möglicher Knorpelläsion sollte daher eine stehende Belas- tungsaufnahme (Röntgenbild a./p. und seitlich, in 30-prozentiger Flexion) veranlasst werden. Bei etwa 25 bis 30 Prozent der arthroskopischen Kniegelenkseingriffe ist gleichzeitig mit der Knorpelrekonstruktion eine Umstellungsosteomie notwendig.

Behandlungsmethoden

"Beschädigter hyaliner Knorpel kann nicht regenerieren, es ist lediglich eine Defektauffüllung durch mechanisch minderwertigen Faserknorpel möglich", erklärte Prim. Dr. Franz Landsiedl, Orthopädisches Spital Speising, Wien.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten eines Knorpeldefektes zählt zuerst die Entfernung des defekten Knorpels mittels Lavage, Debridement oder Glättung.

Bei Vorliegen einer mechanischen Fehlbelastung sollte wie erwähnt eine Entlastung erfolgen - die Umstellungsosteotomie führt in 80 bis 90 Prozent zum Erfolg, wobei die Kombination mit Debridement oder Abrasion keine weiteren Vorteile bringt. Zur (intrinsischen) Stimulation der Heilungskapazität der Chondrozyten angewandte Verfahren wie Lasertherapie oder Hochfrequenzkoagulation haben sich nicht bewährt, sie verursachen mehr Schäden als Nutzen. Erfolgsversprechender ist hingegen die extrinsische Stimulation durch die Verabreichung von Medikamenten, entweder systemisch (Condrosulf®) oder lokal (Hyaluronsäure).

Eine wichtige Therapiemöglichkeit ist der Ersatz des defekten hyalinen Knorpels. Die einfachere, aber auch schlechtere Variante besteht darin, die subchondrale Grenzlamelle mit diversen Instrumenten, zum Beispiel einem Bohrer oder scharfen Metallhaken, zu öffnen und so die Einwanderung von mesenchymalen Stammzellen in den Defekt zu stimulieren.

Defektdeckung

Das Resultat ist eine Defektdeckung mit Faserknorpel, was zwar gute Kurzzeit- aber schlechte Langzeiterfolge bringt. Gängige Verfahren dafür sind Microfracture und Pridiebohrung, wohingegen die Abrasionsarthroplastik obsolet ist und Laser und andere elektrothermische Verfahren nekrosefördernd sind.

Zu den wichtigsten Verfahren zur Knorpelrekonstruktion zählt mittlerweile der extrinsische Ersatz von Knorpel, entweder durch autologe Transplantation von Chondrozyten oder Knorpelknochengewebe (Mosaikplastik®).

Bei der autologen Chondrozyten-Implantation (ACI) nach Peterson (siehe Abb.) werden zunächst in einem ersten Eingriff arthroskopisch an nicht belasteten Arealen des Gelenkknorpels gesunde Knorpelzellen entnommen (step 1), in einem Speziallabor kultiviert (step 2) und nach vier bis sechs Wochen im Rahmen einer Arthrotomie implantiert.

Dabei wird das Knorpelulkus mit einem Periostlappen aus der Tibia gedeckt (step 3 und 4) und unter diesen Lappen die Chondrozytensuspension gespritzt (step 5), berichtete OA Dr. Andreas Janousek, Unfallkrankenhaus Lorenz Böhler, Wien.

Die Mosaikplastik (für unifokale Defekte 1-4 cm2) kann hingegen einzeitig durchgeführt werden: Zylinder mit Knorpel-Knochengewebe werden aus unbelasteten Gelenkszonen entnommen und in den Defekt eingesetzt. Vorteil ist, dass es ein einzeitiges und preiswertes Verfahren ist, das autologen hyalinen Knorpel verwendet, und die Rehabilitation rasch verläuft. Nachteil: die Methode ist technisch sehr anspruchsvoll, gesundes Gewebe wird verletzt (Entnahmestellen) und zwischen den transplantierten Gewebsinseln liegt fibröses Zwischengewebe vor.

Neue Methode für größere Defekte

Noch bessere Erfolge (auch für größere Defekte) bringt die Implantation von Hyalograft®, wie Prof. Dr. Stephan Nehrer, Orthopädische Universitätsklinik Wien, darstellte.

Auch dafür werden Chondrozyten mittels Biopsien entnommen und kultiviert, dann aber in eine extrazelluläre Matrix eingesetzt, einem Vlies aus Hyaluronsäure - dem Knorpelgrundgerüst, das auch im normalen Knie vorhanden ist. Die Implantation des Vlieses am Tag 30 nach der Zellentnahme ist chirurgisch einfacher, es ist dazu nur eine Miniarthrotomie notwendig.

Dabei wird kein Periostlappen entnommen, sondern das Vlies gefaltet und in den Defekt hineingestopft oder bei großen Defekten mit Fibrinkleber angeklebt. In 80 bis 90 Prozent führt diese Methode, die derzeit noch von keiner Krankenversicherung bezahlt wird, zu einer klinischen Besserung. Über Langzeiterfolge wird man aber erst in einigen Jahren berichten können.

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche 25/2001

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