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Mangelernährung wäre die häufigste geriatrische Diagnose – wenn man darauf achten würde.
 
Allgemeinmedizin 23. Mai 2014

Haben Sie genug gegessen?

Gewichtsverlust ist keine normale Alterserscheinung. Hausärzte sollten bei ihren betagten Patienten auf den Ernährungszustand achten.

Wenn bei einem alten Menschen die Kleidung schlottert und der Händedruck immer kraftloser wird, werden diese Veränderungen oft als normale Altersfolgen angesehen. Doch das können Warnzeichen sein. Bei Hausbesuchen kann ein Blick in den Kühlschrank Aufschluss über Essgewohnheiten geben.

„Mangelernährung wäre wohl die häufigste Diagnose beim geriatrischen Patienten“, schätzt Dr. Peter Landendörfer, Facharzt für Allgemeinmedizin und klinischer Geriater an der TU München. Wäre – ist sie aber nicht, denn oft wird die Diagnose einfach deswegen nicht gestellt, weil der Gewichtsverlust als „normale“ Alterserscheinung akzeptiert wird. „Als zunehmendes Versorgungsproblem nimmt man dies noch viel zu wenig ernst“, so Landendörfer (MMW-Fortschr Med 2013; 155(19): 38-41).

Landendörfers Erfahrung nach ist das Defizit im ambulanten Bereich besonders groß, weil hier die Vitaldaten inklusive Gewicht nicht routinemäßig dokumentiert werden. Viele ältere Menschen können selbst keine Angaben zu ihrem Gewicht machen. Wenn nicht Angehörige oder Pflegepersonen auf Ernährungsstörungen oder Gewichtsverlust hinweisen, wird die Gewichtsabnahme oft viel zu spät erfasst.

Falsches Gewicht durch Aszites und Ödeme

Der Münchner Geriater sieht deswegen eine besondere Verantwortung der Hausärzte, bei ihren älteren Patienten eine Mangelernährung frühzeitig wahrzunehmen und geeignete Gegenmaßnahmen einzuleiten. Üblicherweise geht bei man bei über 65-Jährigen von einer Mangelernährung aus, wenn ihr Body-Mass-Index 20 kg/m2 unterschreitet oder sie innerhalb von drei Monaten mehr als fünf Prozent an Gewicht verlieren. Ausgenommen sind Patienten mit Aszites oder Ödemen: Bei ihnen taugt der Body-Mass-Index naturgemäß nicht zur Diagnosestellung.

Warnsignale

Als Hausarzt sollte man auf Warnsignale achten: „Ein kraftloser Händedruck, viel zu weite Kleidung oder Anstrengung beim Aufstehen oder Gehen sind offenkundige Zeichen einer Mangelernährung“, schreibt Landendörfer. Einen wichtigen Hinweis kann auch der Hausbesuch liefern. Durch einen Blick in die Küche (oder den Kühlschrank) erfährt der Arzt oft mehr über die Essensgewohnheiten seiner Patienten als aus ihren Berichten.

Weitere Symptome einer starken Gewichtsabnahme sind Schwäche, Müdigkeit, Muskeldystrophie, schuppige Haut, eingerissene Mundwinkel sowie Exsikkosezeichen. Letztere bestehen laut Landendörfer aber seltener in den lehrbuchmäßigen Hautfalten; häufiger und aussagekräftiger sei die „pudertrockene Axilla“.

Mögliche Ursachen

Bestätigt die Waage den Verdacht auf eine Mangelernährung, sollte eine körperliche Routineuntersuchung durchgeführt werden, um Infekte sowie onkologische, hämatologische oder metabolische Erkrankungen als Ursache des Gewichtsverlusts ausschließen zu können. Häufig sind es auch typische „Alterserkrankungen“, so Landendörfer, wie Demenz, Parkinson oder Depression, die dazu führen, dass die Patienten nicht ausreichend essen und trinken.

Einschränkungen in der Mobilität, der Motorik oder der Kognition können ebenfalls Ess- und Trinkstörungen auslösen. Der Funktionsstatus der Patienten sollte deshalb mittels geriatrischem Basis-Assessment überprüft werden.

Zur Untersuchung gehört auch die Inspektion des Gebisses. Nicht selten sind es Landendörfer zufolge Probleme mit der Prothese oder ein schlechter Zahnstatus, die zu Kaustörungen führen – sie dürften daher nicht als zahnärztliche Probleme abgetan werden.

Die Patienten müssen auch zu Schluckstörungen befragt werden. Wird das Kardinalsymptom „Husten bei oder nach dem Essen“ zu spät erkannt, kann dies nicht nur Mangelernährung, sondern auch eine Aspirationspneumonie nach sich ziehen.

Die bei vielen älteren Menschen erforderliche Polypharmazie ist oft auch im Hinblick auf die Ernährung problematisch. Eine Vielzahl von Medikamenten kann Appetit- und Essstörungen hervorrufen. Appetitlosigkeit wird etwa unter NSAR, Antibiotika, SSRI oder Opiaten beobachtet, Geschmacks- und Geruchsstörungen etwa unter Allopurinol, Penicillin, Makroliden oder Zytostatika. Auch Mundtrockenheit, etwa unter Anticholinergika, Übelkeit, etwa unter Antibiotika, Bisphosphonaten oder Zytostatika, sowie Somnolenz, etwa unter Psychopharmaka, können die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen.

Nutritional Assessment

Für das Screening auf Ess- und Trinkstörungen im hausärztlichen Routinebetrieb empfiehlt Landendörfer den Mini Nutritional Assessment MNA®. Der Test, der kostenlos aus dem Internet herunterladbar ist (http://www.dgem.de/ernaehrungsteams/download/scores/MNA_german.pdf) gliedert sich in eine Voranamnese mit sechs Fragen zum Ernährungs- und Allgemeinzustand, an die sich weitere zwölf Fragen anschließen, wenn ein Mangelernährungsrisiko erkennbar wird.

Das hausärztliche Basislabor ist laut Landendörfer „wenig zielführend“. Um den Schweregrad der Ernährungsstörung abzuschätzen, sei im Allgemeinen die Bestimmung von Blutbild, Kreatinin und Harnstoff ausreichend.

Rezepte gegen die Malnutrition

Der Energiebedarf ist auch im Alter abhängig von Aktivitätsgrad und Gesundheitszustand. Für bettlägerige, akut erkrankte Personen sind ungefähr 25 kcal/kg KG ausreichend, sehr mobile Patienten, etwa Demenzkranke, benötigen zirka 35 bis 40 kcal/kg KG.

Wie Landendörfer betont, helfen bei Mangelernährung oft schon „einfache organisatorische und pflegerische Maßnahmen“, etwa die Versorgung mit Mahlzeiten (besser mehrere kleine als drei große!), Unterstützung beim Essen sowie ein Angebot von Speisen, das die Vorlieben der Patienten berücksichtigt. Eine regelmäßige Mund- und Zahnpflege beugt Kauproblemen vor, eine aufrechte Sitzhaltung beim Essen verhindert Schluckstörungen.

Bei Mangelernährung wird gerne Trinknahrung als Zwischenmahlzeit empfohlen. Landendörfer rät allerdings, nicht nur die Indikation klar zu dokumentieren, sondern vorher mit dem Kostenträger Rücksprache zu halten. Eine PEG-Sondenernährung ist nur dann indiziert, wenn über mehr als zwei Wochen eine künstliche Ernährung erforderlich ist. Die Indikationen – von Schluckstörungen bei neurologischen Erkrankungen bis zur temporären Sicherung der Ernährung bei demenziellen Symptomen – sind aber in jedem Fall kritisch zu prüfen, so Landendörfer; im Endstadium einer Erkrankung sollte auf eine PEG-Sondenernährung verzichtet werden.

Trinken nicht vergessen

Den täglichen Flüssigkeitsbedarf alter Menschen veranschlagt Landendörfer mit etwa 1500 ml. Wegen des verminderten Durstgefühls und zur Vermeidung von häufigen Toilettengängen und Inkontinenz wird dieses Volumen aber häufig nicht erreicht. Feste Trinkpläne helfen den Patienten, auf eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu kommen. Bei passagerem Flüssigkeitsmangel rät Landendörfer zur subkutanen Infusion von NaCl- oder Ringerlösung. Dazu werden maximal 1.500 ml mit einer dünnen Butterflynadel in Rumpf oder Oberschenkel appliziert. Akute Ödeme stellen eine Kontraindikation dar.

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