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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Medikamentenintoxikation, Teil 2

[ Teil 1 ]

Nach Intoxikationen mit Schlafmitteln und Psychopharmaka zählen die mit Herz-Kreislaufmitteln und Analgetika zu den häufigsten Vergiftungen.

Intoxikation mit Kalziumantagonisten

Kalziumantagonisten gehören zu den Antiarrhythmika der Klasse IV. Sie hemmen an der Zellmembran den Kalziumeinstrom in die Zelle. Am Gefäßsystem führen sie zu einer Gefäßdilatation, am Herzen bewirken sie eine Abnahme der Kontraktilität sowie eine reduzierte elektrische Aktivität im Erregungs- und Reizleitungssystem. Dabei zeigen die einzelnen Kalziumantagonisten ein unterschiedliches Wirkungsprofil. 

Während die Kalziumantagonisten der Nifedipin-Gruppe fast ausschließlich an der glatten Gefäßmuskulatur wirken, manifestiert sich die Wirkung des Diltiazems zusätzlich auch am Reizleitungssystem. Das breiteste Wirkungsspektrum und damit auch die größte toxikologische Relevanz hat das Verapamil, das auf die glatte Gefäßmuskulatur, das Reizleitungssystem sowie die Kontraktilität des Herzens gleichzeitig wirkt. 

Bei einer Intoxikation mit Kalziumantagonisten kommt es typischerweise zu einer ausgeprägten Hypotonie und Bradykardie. Im EKG können dabei alle Formen einer atrioventrikulären oder intraventrikulären Blockbildung beobachtet werden. Bei schweren Intoxikationen kann sich ein Herzstillstand entwickeln. 

Therapie einer Intoxikation mit Kalziumantagonisten

Sie stützt sich in erster Linie auf die kontrollierte Gabe von Flüssigkeit, die Behandlung mit Katecholaminen und die Elektrostimulation mit einem passageren Schrittmacher. Die Flüssigkeitszufuhr sollte dabei idealerweise über einen Swan-Ganz-Katheter nach den Druckverhältnissen im linken Vorhof gesteuert werden. Als Katecholamine werden vor allem Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin eingesetzt. 

Lässt sich der Kreislauf des Patienten mit diesen Maßnahmen nicht stabilisieren, ist als Nächstes eine hoch dosierte Insulintherapie zusammen mit einer Glukoseinfusion zu empfehlen. Hierzu erhält der Patient einen intravenösen Bolus von 20 IE Alt-insulin mit einer anschließenden Dauerinfusion von 0,5 IE Altinsulin/kg x h. Die Glukoseinfusion orientiert sich an den kurzfristig zu messenden Blutzuckerwerten. 

Versucht wird immer wieder der Einsatz von Kalziumsalzen. Dabei lässt sich allerdings nur gelegentlich ein kurzfristiger Effekt auf die Hämodynamik beobachten. Einen Einfluss auf die Herzrhythmusstörungen haben die Kalziumsalze jedoch nicht. Die bei der Betablocker-Vergiftung etablierte Therapie mit Glukagon wurde nur in Einzelfällen mit Erfolg eingesetzt.

Intoxikation mit Paracetamol 

Paracetamol ist als frei verkäufliches Analgetikum leicht verfügbar und wird deshalb relativ häufig in suizidaler Absicht eingenommen. Im Rahmen des oxidativen Abbaus des Paracetamols entsteht mit dem N-acetyl-p-benzoquinoline (NAPQI) ein toxischer Metabolit, der normalerweise durch Konjugation mit Glutathion schnell entgiftet und anschließend renal ausgeschieden wird. Wenn die Glutathionreserven aber aufgebraucht sind, reagiert das hoch reaktive NAPQI mit den SH-Gruppen von zysteinhaltigen Leberzellproteinen und führt somit zu zentrolobulären Leberzellnekrosen.  

Ab einer eingenommenen Paracetamoldosis von 150 mg/kg ist mit Vergiftungssymptomen zu rechnen. Die ersten Vergiftungssymptome sind in der Regel Übelkeit und Erbrechen, doch können diese Frühsymptome selbst bei schweren Paracetamolvergiftungen zunächst auch fehlen. Bereits ab dem zweiten Tag finden sich die laborchemischen Zeichen einer toxischen Leberschädigung mit einem Anstieg der Transminasen und des Bilirubins sowie einem Abfall des Quickwertes. 

Ab dem dritten Tag entwickeln sich dann die klinischen Zeichen der Leberschädigung mit Oberbauchbeschwerden, anhaltendem Erbrechen, Ikterus, Gerinnungsstörungen und hepatischer Enzephalopathie. Ein akutes Nierenversagen kann sich in seltenen Fällen bereits frühzeitig als Ausdruck einer direkten NAPQI-induzierten Nierenschädigung oder auch erst später im Rahmen eines hepatorenalen Syndroms entwickeln. 

Therapie bei Paracetamolintoxikation 

Liegt die Paracetamolkonzentration im Serum vier Stunden nach der Giftaufnahme über 150 µg/ml beziehungsweise acht Stunden nach Giftaufnahme über 65 µg/ml, ist mit dem Auftreten einer Leberschädigung zu rechnen und umgehend eine Behandlung mit N-Acetylcystein einzuleiten. N-Acetylstein ist ein sehr effektives Antidot, das jedoch nur in den ersten acht Stunden seine optimale Wirkung entfalten kann und deshalb möglichst rasch nach der Giftaufnahme zum Einsatz kommen sollte. N-Acetylstein kann sowohl oral als auch intravenös verabreicht werden. Für die orale Applikation wird zunächst eine Startdosis von 140 mg/kg gegeben und anschließend in vierstündlichem Abstand mit weiteren 17 Erhaltungsdosen von jeweils 70 mg/kg bis zu einer Gesamtdosis von 1330 mg/kg weiter therapiert. Wegen des unangenehmen Geruchs empfiehlt es sich, N-Acetylcystein zusammen mit einem Fruchtsaftgetränk zu verabreichen. 

Für die intravenöse Applikation sind insgesamt drei N-Acetylcystein-Infusionen erforderlich. Zunächst werden 150 mg/kg über 30 Minuten, dann 50 mg/kg über vier Stunden und schließlich 100 mg/kg über 16 Stunden jeweils in 5%iger Glukose verabreicht. Bei verspätetem Therapiebeginn und sehr hohen Paracetamolkonzentrationen im Serum kann eine verlängerte N-Acetylcystein-Infusion erforderlich sein. Bei bereits eingetretener Leberschädigung kann diese Infusion auch mehrmals wiederholt werden. Kommt es im Rahmen einer Paracetamolintoxikation zum akuten Leberversagen, muss der Patient rechtzeitig in ein Transplantationszentrum verlegt werden. 

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