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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Notfall in der Praxis: Ertrinken

In Österreich ertrinken mehr als 100 Menschen jährlich. Fast ein Viertel der tödlich verunfallten Kleinkinder bis zum vierten Lebensjahr sind Ertrinkungsopfer.
Prinzipell werden das "primäre Ertrinken" als Folge des Untertauchens in eine Flüssigkeit und das so genannte "sekundäre Ertrinken" nach primärer Rettung des Patienten unterschieden. Hierbei tritt der Tod innerhalb von Stunden bis Tagen nach dem "Beinaheertrinken" meist durch Sekundärschäden der Lunge auf. 

Die Ertrinkungsursachen sind vielfältig. Der Sturz von Nichtschwimmern ins Wasser und Erschöpfungszustände mit Unterkühlung bei langem Aufenthalt im Wasser gehören zu den häufigsten. Auch der Vagusreiz, zum Beispiel durch Sprung ins kalte Wasser nach dem Essen, gehört zu den häufigeren Ursachen. Ebenso können internistische Akutereignisse (wie Myokardinfarkt), die der Patienten an Land eventuell überlebt hätte, zum Tod durch Ertrinken führen. 

Zu den Komplikationen zählen folgende: 

  • Aspiration: Im Vordergrund steht die Aspiration von Wasser. Aber auch das Aspirieren von Mageninhalt - ausgelöst durch eine zunehmende Füllung des Magens mit kaltem Wasser - führt oftmals zu erheblichen Spätkomplikationen. 
         
  • Hypothermie: Bei einem ungekleidet im Wasser treibenden Patienten ist der Wärmeverlust etwa 20-mal so hoch wie in lufthaltiger Umgebung bei gleicher Temperatur. Bewegt sich der Patient, ist der Wärmeverlust nochmals höher. Die Körpertemperatur kann dabei innerhalb kurzer Zeit stark absinken. Bei Erreichen einer Körperkerntemperatur von < 30 °C wird der Patient bewusstlos. Jedoch hat diese Abkühlung einen zerebroprotektiven Effekt, der besonders bei Reanimation von Bedeutung ist. Der Patient sollte deshalb bis zur Einlieferung in eine Klinik und dann erfolgender Wiedererwärmung reanimiert werden. Dies gilt insbesondere auch für unterkühlte Kinder, denen sich aufgrund ihrer zusätzlichen Anoxietoleranz eine deutlich höhere Überlebenschance bietet. 

Symptomatik 

Abhängig von der Dauer des Untertauchens und der dadurch entstehenden Hypoxie sowie dem Stadium der Hypothermie zeigen sich beim "Beinaheertrunkenen" sehr unterschiedliche Symptome, die von minimalen Veränderungen bis hin zum klinischen Tod reichen (Tab.1 unten).
Da die Beurteilung der Körpertemperatur oftmals schwierig ist und erhebliche Unterschiede zwischen Körperkern- und Hauttemperatur auftreten können, empfiehlt sich, wenn vorhanden, eine Temperaturmessung mittels Tympanonthermometer. Weite lichtstarre Pupillen sind nicht zwingend Ausdruck einer schlechten Prognose, sondern haben auch eine mögliche Ursache im Abkühlen der Körpertemperatur unter 30 °C.

Therapie 

Generell muss jeder "Beinaheertrunkene" sofort nach der Erstversorgung in eine Klinik zur Überwachung eingewiesen werden. Gerade Komplikationen wie das "sekundäre Ertrinken" mit Ausbildung eines Lungenödems können oft erst nach Stunden bis Tagen auftreten. Die aufgetretene Hypoxämie muss möglichst schnell und effektiv therapiert werden. Nach dem Freimachen der Atemwege gelingt dies mit einer frühzeitigen hoch konzentrierten Sauerstofftherapie. Die Indikation zur Intubation sollte bei einem GCS (Glasgow-Coma-Scale) unter neun Punkten großzügig gestellt werden, da dies die Möglichkeit der optimalen Sauerstofftherapie bietet und einer sekundären Aspiration vorbeugt. 

Bei der Beatmung nach Intubation sind alle Möglichkeiten einer positiven endexpiratorischen Druckerhöhung zu berücksichtigen. Dazu empfiehlt sich bei 100 Prozent Sauerstoff der Einsatz eine sPEEP-Ventils. Neben dem Monitoring (EKG, Pulsoximetrie) sollte alles zur Defibrillation vorbereitet sein. 

Medikamentöse Therapie

Auf eine Blindpufferung mit Bicarbonat sollte nach Möglichkeit verzichtet werden, da eine eventuell auftretende Azidose hypoxämiebedingt ist und somit auch primär mit Sauerstoff behandelt werden sollte. Außerdem kann eine Blindpufferung die Abgabe des Sauerstoffs an das Gewebe verschlechtern. 
Die Gabe von Adrenalin bei der Reanimation erfolgt gemäß der etablierten Empfehlungen kardiopulmonalen Reanimation (ILCOR), wobei zu beachten ist, dass ein vorliegendes Kammerflimmern bei einer herabgesetzten Körpertemperatur therapierefraktär sein kann. Das kann möglicherweise einen Patiententransport unter Reanimationsbedingungen notwendig machen. 

Wärmeerhaltung

Obwohl die Hypothermie vorteilhafte Auswirkungen auf die Anoxietoleranz von Gehirn und Myokard haben kann, besteht dennoch nach der Rettung die Gefahr, dass die Körperkerntemperatur weiter abfällt, was bis zum Kammerflimmern führen kann. Deshalb sollte großer Wert auf die Wärmeerhaltung gelegt werden. Dazu sollte der Patient nach Entfernung der nassen Kleidung in Decken eingehüllt werden. Auch die Verwendung von Aluminiumfolien ist empfehlenswert, jedoch mitsamt der Kleidung, um einen direkten Kontakt der Haut mit der Folie zu vermeiden. Bei Versuchen, den Patienten aktiv (d.h. durch Abreiben oder mittels Wärmedecken) zu erwärmen, sollte an die Gefahr des so genannten "Afterdrops" gedacht werden. Hierbei kommt es zur Vermischung von kaltem Schalen- mit dem wärmeren Kernblut, was zu einem plötzlichen Abfall der Körpertemperatur um mehrere Grad führen kann.  Als zusätzliche Hypothermietherapie ist es hilfreich, an eine Entlastung der im Magen befindlichen kalten Flüssigkeit mittels Magensonde zu denken. 

Sonstige Maßnahmen

Nach der Stabilisierung der Vitalfunktionen muss die Versorgung von eventuell vorhandenen Begleitverletzungen vorgenommen werden. Bei Verdacht auf ein Zervikaltrauma ist das Anlegen eines Schienenkragens besonders wichtig. Nach der unmittelbaren Rettung eines "Beinaheertrunkenen" sind die in Tabelle 2 gezeigten Zustandsbilder denkbar. 

Tabelle 1: 

Symptomatik beim Ertrinken

Atmung Tachypnoe, Dyspnoe, Husten, Thoraxschmerz, Zyanose, Rasselgeräusche, Giemen, Brummen 
Herz-Kreislauf Tachykardie, Hypotonie, myokardiale Ischämie Abdomen Blähung, Erbrechen 
Abdomen Blähung, Erbrechen 
Zentral Lethargie, Verwirrung, Krampfanfälle, Hyporeflexie, Koma 
EKG Arrhythmien, Leitungsstörungen, Kammerflimmern, J-Wellen (Hypothermie)

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