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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Akutversorgung von Elektrounfällen

Immer wieder sterben in Österreich Menschen im Rahmen von Elektrounfällen, in etwa 20 Prozent durch Hoch- und 80 Prozent durch Niederspannung verursacht. Unfälle durch Haushaltsgeräte, am Arbeitsplatz oder im landwirtschaftlichen Bereich zählen zu den Niederspannungsunfällen. Sie resultieren meist aus einer unsachgemäßen Gerätehandhabung in Verbindung mit Feuchtigkeit oder Wasser.
Insbesondere bei Hochspannungsunfällen müssen elektrothermische Schädigungen durch Überschlag oder direkten Stromfluss im Gewebe im Sinne von tiefen Verbrennungen und Verkochungen berücksichtigt werden. 
Für den klinischen Alltag hat sich bewährt, Spannungen unter 500 Volt als Nieder- und über 500 Volt als Hochspannung zu definieren. 

Determinanten der Stromverletzungen

Die Schwere der Verletzung und die damit verbundenen Folgen für den Körper werden durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst: Stromstärke, Stromspannung, Widerstand, Kontaktdauer, Stromdichte, Stromart, Stromfrequenz und Stromweg. Die elektrische Wirkung des Stromes ist abhängig von der Stromdichte im betroffenen Gewebe, bei einem Unfall ist diese allerdings nicht bekannt. So wird die Spannung zur Annäherung für eine potenzielle Schädigung verwendet.
Der Kreislaufstillstand ist die häufigste Todesursache für einen tödlichen Stromunfall. Die verschiedenen Arten von Herzrhythmusstörungen variieren in Abhängigkeit von Stromart und -spannung. Die häufige Konstellation Wechselstrom von 50 Hertz und Niederspannung von 220 Volt induziert eher Kammerflimmern, während Wechselstrom in Kombination mit Hochspannung eher Asystolie verursacht.

Bei einer Stromspannung unter 110 Volt sind Herzrhythmusstörungen unwahrscheinlich. Insbesondere bei Hochspannungsunfällen treten in 20-30 Prozent der Fälle Herzrhythmusstörungen auf. Bei der reversiblen funktionellen Angina pectoris electrica bestehen ohne entsprechende EKG-Veränderungen Symptome wie Herzklopfen, -jagen, Atemnot, Beklemmung oder Angstgefühle.
Schäden am zentralen Nervensystem werden bei etwa der Hälfte aller Hochspannungsopfer beobachtet. Diese manifestieren sich häufig in Bewusstlosigkeit, seltener auch in Störung der Bewusstseinslage, Krämpfen, Paresen, Aphasie, Kopfschmerzen, Tinnitus oder Sehstörungen. Ist das Atemzentrum in Mitleidenschaft gezogen, kann es zum Atemstillstand kommen. Bei Niederspannungsunfällen liegt bei etwa 20 Prozent der Patienten eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit vor.
Periphere Nervenverletzungen können sich sofort oder verzögert manifestieren. Am häufigsten ist der Nervus medianus von vorübergehenden Parästhesien bis hin zu einem dauerhaften Verlust der sensorischen und motorischen Funktion betroffen. Elektrischer Strom entlang der Gefäße kann Spasmen, Thrombosen oder Aneurysmenbildung induzieren. Ausgedehnte Gefäßläsionen können zum Kompartmentsyndrom mit massiver Myonekrose führen. Auch Nierenschäden sind zu beobachten.

Im Bereich der Haut verursacht der Kontakt mit elektrischem Strom thermische Schäden, so genannte Strommarken. Die Stromeintrittsstellen befinden sich meistens an den oberen Extremitäten oder am Kopf, die Stromaustrittsstellen an den Füßen. Bei Kindern zeigen sich oft tiefe orale Verletzungen als Folge von Kauen und Beißen an elektrischen Kabeln.
Innere Verkochungen meist ausgedehnter als Strommarken
Bei Hochspannungsunfällen führt die Hitze des Lichtbogens zu direkten externen Verbrennungen und der hohe Stromfluss durch das Gewebe zu inneren Verkochungen und -kohlungen. Letztere sind meist ausgedehnter als die Strommarken vermuten lassen. Die Amputationsrate betroffener Extremitäten beträgt 40 bis 50 Prozent.
Das chirurgische Vorgehen hat das Ziel, möglichst viel Gewebe, auch unter funktionellen Gesichtspunkten für die betroffenen Extremität, zu erhalten. Es wird ein "konservatives" Debridement angestrebt. Die moderne Bildgebung - Kernspintomographie kombiniert mit Szintigraphie - ermöglicht eine Identifikation von betroffenem Gewebe und damit eine möglichst sparsame selektive Grenzzonen-Nekrosektomie mit zeitgleicher primärer plastisch-chirurgischer Deckung.
Neben Läsionen durch den Stromfluss können sich Patienten bei einem Elektrounfall stumpfe Verletzungen durch Sturz, Bewusstlosigkeit oder tetanische Kontraktionen zuziehen.

Akutversorgung

Bei einem Elektrounfall hat der Eigenschutz der Retter absoluten Vorrang. Die Feuerwehr oder entsprechendes Fachpersonal muss das Abschalten des Stromkreises, die Sicherung gegen Wiedereinschalten und die Feststellung der Spannungsfreiheit sicherstellen. Lediglich bei Unfällen mit 220 V können Ersthelfer tätig werden, wenn zum Beispiel offensichtlich durch Ziehen eines Steckers der Patient von der Stromquelle getrennt werden kann.
Bei Vorliegen eines Herzkreislaufstillstandes ist unverzüglich mittels EKG-Ableitung zu prüfen, welcher Herzrhythmus vorliegt. Beim Kammerflimmern oder bei pulsloser Kammertachykardie ist eine sofortige Sequenz von bis zu drei Defibrillationen indiziert. Bei gestörten Vitalfunktionen erfolgt die Sicherung von Atmung und Kreislauffunktion entsprechend den Algorithmen zur kardiopulmonalen Reanimation. Die Regelversorgung von Patienten mit Elektrounfall umfasst Sauerstoffgabe, Anlage einer Infusion sowie ein kontinuierliches EKG-Monitoring.
Wesentlich für eine Unfallanamnese ist, ob Hoch- oder Niederspannung zum Unfall führte. Ferner, ob der Stromfluss quer durch den Thorax von Hand zu Hand lief oder der Kontakt mit feuchter oder nasser Haut stattfand. Von Bedeutung ist auch, ob der Strom tetanische Kontraktionen verursachte und der Patient sich an der Stromquelle "festhielt" oder "klebte".
Nach Aufnahme des Patienten erfolgt die Entkleidung und vollständige Inspektion auf Strommarken und Verbrennungen. Bei Verletzungen der Haut ist der Tetanusschutz sicherzustellen. Beurteilt werden muss auch die Bewusstseinslage, Atem- und Kreislauffunktion, Motorik und Sensorik sowie der Gefäßstatus. Eine Blutabnahme zur Bestimmung eines kleinen Blutbildes, der Gerinnung sowie von Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Harnstoff, Kreatinin-Kinase-Myoglobin dient auch der Erfassung von Gewebeschäden. Bei Verdacht auf intraabdominelle Verletzungen oder Verkochungen erfolgt zusätzlich die Bestimmung der Leber- und Pankreasenzyme.
Bei allen Elektrounfällen wird ein EKG mit 12 Ableitungen angefertigt und hinsichtlich pathologischer Befunde beurteilt.

Stationäre Einweisung

Bei pathologischen EKG-Veränderungen sowie bei Elektrounfällen mit über 500 Volt ist eine stationäre Überwachung unter EKG-Monitoring generell indiziert, ebenso bei Vorliegen eines oder mehrerer Risikofaktoren. 
Hierzu zählen ein Stromfluss von Hand zu Hand, über nasse oder feuchte Haut sowie tetanische Muskelkontraktionen; des Weiteren Verbrennungen mit subkutanen Gewebeschaden sowie Nerven- oder Gefäßschäden an Fingern, Zehen oder Extremitäten.
Bei neurologischen Störungen, etwa Veränderung der Bewusstseinslage, Amnesie für das Unfallereignis, Seh- oder Hörstörungen, respiratorische Störungen (Dyspnoe), kardialen Störungen wie Angina pectoris erfolgt ebenfalls eine stationäre Überwachung. 
Dies gilt auch für pathologische Laborwerte, wesentliche Vorerkrankungen oder Zusatzverletzungen. Eine stationäre Aufnahme ist auch bei subjektiven Symptomen der Angina pectoris electrica wie Herzklopfen, -jagen, Beklemmung oder Angstgefühle indiziert.

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