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Allgemeinmedizin 12. November 2013

Mundgeruch hat viele Ursachen

51 Prozent der Halitosis sind auf den Zungenbelag zurückzuführen. Bei richtiger und täglicher Reinigung kann eine deutliche Reduktion des schlechten Atems erreicht werden.

Mundgeruch bzw. Halitosis ist ein häufig vorkommendes Problem, das nicht nur für den Betroffenen selbst, sondern auch für seine direkten Mitmenschen unangenehm sein kann. Obwohl der Leidensdruck der Menschen sehr hoch ist, sprechen die wenigsten darüber. Auch Ärzte bzw. Zahnärzte haben Hemmungen, ihren Patienten bei Wahrnehmung der übel riechenden Atemluft mitzuteilen, dass sie an Mundgeruch leiden und das, obwohl das Wissen um die Ursachen der Halitosis heute weitgehend bekannt und die Therapie meistens mit wenig Aufwand erfolgreich durchführbar ist.

Um es gleich vorwegzunehmen: Auch wenn Mundgeruch gut behandelbar ist, ist dennoch die Diagnostik eine sehr komplexe Angelegenheit, die in Händen eines Fachspezialisten gehört. Trotzdem können Ärzte anderer Disziplinen die erste Anlaufstelle sein und dem Patienten vorab mit fundiertem Wissen informieren und beratend helfen.

Fälschlicherweise wird Patienten häufig geraten, eine Gastroskopie wie auch eine Helicobacter-pylori-Eradikation durchführen zu lassen. Dabei ist der Magen in den allerseltensten Fällen die Ursache, wie der Halitosis-Experte Prof. Dr. Andreas Filippi von der Universitätsklinik für zahnärztliche Chirurgie in Basel in der Fachzeitschrift Zahnarzt 2013 betonte. Denn Magen und Intestinaltrakt sind meist so gut abgedichtet, dass sie als Halitosis-Ursache nahezu ausgeschlossen sind. Ausnahmen sind Indikationen wie Kardiainsuffizienz, Reflux und Divertikel. Auch Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus, Urämie, Nierenversagen, Karzinome des Respirationstrakts, Lebererkrankungen sowie Trimethylaminurie werden mit Halitosis in Verbindung gebracht.

Tatsächlich liegt in 87 Prozent der Fälle die Ursache von Halitosis im Mundraum: davon ist zu 51 Prozent der Zungenbelag schuld, dann folgen Gingivitis (17%) und Parodontitis (15%). Zu 17 Prozent sind kombinierte Ursachen für den Mundgeruch verantwortlich. Der Rest sind HNO- (4%), psychiatrische und sehr selten – wie schon erwähnt – gastrointestinale Pathologien.

Airbag-Methode als zuverlässiger Mundgeruch-Test

Doch wie kann herausgefunden werden, ob Mundgeruch überhaupt vorhanden ist oder nicht? Die häufig von den Betroffenen angewendeten Methoden wie etwa den Atem riechen, der zuvor in die eigene Hand gehaucht wurde, oder das Schnüffeln an der Zahnseide bringen keine verlässlichen Informationen über das Vorhandensein von Halitosis. Aber auch der schlechte Geschmack im Mund gibt keinen Aufschluss darüber. Eine relativ zuverlässige Möglichkeit zur Erfassung von Mundgeruch ist die Airbag-Methode. Dazu benötigt man einen geruchlosen Kunststoffbeutel, dessen Volumen mehr als sieben Liter betragen muss. Dieser wird aber nicht wie ein Luftballon aufgeblasen, sondern es wird durch die Nase normal eingeatmet und die nicht forcierte Ausatemluft wird dann aus dem Mund in dem Beutel aufgefangen. Wenn der Beutel voll ist, verschließt man ihn gut mit den Fingern und atmet fünf bis zehn Minuten Frischluft ein. Dann drückt man den Beutel langsam vor der Nase aus.

Zunge als Hauptreservoir der oralen Bakterien

Die Entstehung von Halitosis resultiert aus einem Zersetzungsprozess in der Mundhöhle von organischen Substanzen wie Speichel, Nahrungsresten, abgeschilferten Epithelresten durch gramnegative anaerobe Bakterien, die sich vor allem auf der Zunge, den Zahnoberflächen sowie in den Parotaschen ansammeln. Deren Stoffwechselendprodukte sind vorwiegend die drei flüchtigen Schwefelverbindungen Schwefelwasserstoff, Methymercaptan und Dimethylsulfid, die in der Mundgeruchentstehung und vor allem auch in der Diagnostik eine Schlüsselrolle einnehmen und als Volatile Sulphur Compunds (VSC) bezeichnet werden.

Die Zunge gilt aufgrund ihrer rauen Oberfläche als Hauptreservoir der oralen Bakterien und liegt daher im Fokus der Diagnostik und Therapie. Wichtig ist dabei zu wissen, dass die Bakterien auf der Zunge in einem Biofilm leben, der sie vor äußeren Einflüssen schützt. Dieser bildet sich nach mechanischer Entfernung um verbliebenes oder neues Substrat innerhalb weniger Stunden wieder neu. Zudem befinden sich die Zungenbelege primär im mittleren und hinteren Drittel des Zungenrückens, wo die Bakterien in den zerklüfteten Fadenpapillen vor Einflüssen wie z.B. Mundwasser geschützt sind. Der vordere Teil wird durch die Schneidekante der Oberkiefer-Frontzähne und der Plicae transversae der anterioren Gaumenschleimhaut automatisch gereinigt.

Zur Diagnostik des Zungenbelages können mehrerer Indices zur Anwendung kommen, die über die Jahre publiziert wurden. Grundsätzlich wird die Zunge in Teilbereiche eingeteilt, wo zum einen die Zungenbelagsdicke und die Zungenbelagsfarbe festgehalten werden. Eine mögliche und einfache Beurteilung des Schweregrads des Mundgeruchs kann über den Abstand zum Patienten bestimmt werden: Ist bei einem Gespräch mit dem Patienten aus einem Meter Entfernung Mundgeruch wahrzunehmen, so gilt das als Grad 3. Bei etwa einer zahnärztlichen Untersuchung ist der Abstand zum Patienten näher, das heißt bei einem Abstand von 30 cm wäre das Grad 2. Bei der Zungendiagnostik etwa würde man einen Abstand von zirka 10 cm einnehmen, was dann Grad 1 bedeuten würde. Bei Grad 0 ist kein Mundgeruch wahrnehmbar.

Welche Ursachen sind hauptsächlich verantwortlich?

Parodontitis: Dabei können in den Zahnfleischtaschen flüchtige Schwefelverbindungen entstehen, die auch dafür verantwortlich sind, dass es zu einer Verschlechterung der Parodontitis kommen kann. Denn die von den Bakterien gebildeten VSC haben negative Effekte auf die Gingiva, in dem die Durchlässigkeit der Giftstoffe und damit verbunden Entzündungen gefördert werden. Der Parodontitis-Patient weist daher auch einen ganz typischen Mundgeruch auf, der sehr Methymercaptan-lastig ist.

Reduzierter Speichelfluss: Physiologisch werden ein bis drei Millimeter pro Minute Speichel gebildet. Alles was drüber ist, wie z.B. bei kleinen Kindern, ist in Ordnung. Alles darunter muss bereits als Hyposalivation bis hin zu Xerostomie gewertet werden.

Ernährungsbedingte Faktoren: Bestimmte Genussmittel können die Schleimhäute austrocknen und infolge einen Mundgeruch auslösen wie etwa Alkohol, Kaffee, Salbei- und Kamillentee. Aber auch über den Body-Mass-Index (BMI) sieht man einen Zusammenhang mit dem Fettstoffwechsel, deren Metabolite zum Teil über die Lunge abgeatmet werden. Daher kann häufig bei übergewichtigen Patienten ein deutlich stärkerer Mundgeruch festgestellt werden.

Eine bedeutende Rolle spielt auch die Flüssigkeitszufuhr für den Zungenbelag. Menschen, die weniger als 0,5 Liter am Tag trinken, haben einen deutlich stärkeren Zungenbelag als solche, die täglich bis zu zwei Liter zu sich nehmen. Genauso wichtig ist die Häufigkeit der Mahlzeiten. Die Halitosis-Wahrscheinlichkeit ist bei weniger Mahlzeiten pro Tag höher sowie der Zeitraum zwischen der letzten Mahlzeit.

Chronischer Stress: Stress über einen längeren Zeitraum führt zu immunologische Veränderungen (Immunglobulin, Prostaglandine, Interleukine), die Mikroangiopathien und lokale Durchblutungsstörungen fördern können und infolge lokale Temperatur- sowie Speichelflussänderungen hervorrufen. Zudem kann Stress auch das Verhalten im Bezug auf Mundhygiene, Ernährung und Tabakkonsum beeinflussen. Beim Letzteren lagern sich Rauchbestandteile in die Epithelien der oberen Atemwege ein und werden zum Teil Stunden später noch abgeatmet.

Medikamente und Hormone: In Europa sind rund 1.800 Medikamente zugelassen, die als klassische Nebenwirkung eine verminderte Speichelfließrate haben. Vor allem Schlafmittel und Antidepressiva sind dafür verantwortlich, die nicht nur von älteren, sondern auch von jungen Menschen eingenommen werden. Aber auch blutdrucksenkende Medikamente haben eine Speichelreduzierende Wirkung.

Wird der Mundgeruch hormonell bedingt hervorgerufen, sind im Besonderen Frauen davon betroffen. Denn der Anteil flüchtiger Schwefelverbindungen kann auch vom Menstruationszyklus abhängig sein wie etwa beim Tag des Eisprungs, wo die Konzentration der VSC zwei- bis viermal höher ist.

Pilzinfektionen: In drei Prozent der Fälle sind Pilze am Mundgeruch verantwortlich. Sehr häufig sind davon Patienten mit Prothesen und unter immunsuppressiver Therapie betroffen.

Weiters bieten auch Zahn(fehl)stellungen, in denen gerne Fleischreste hängen bleiben, ideale Bedingungen für die Entwicklung von Mundgeruch. Auch Zungenpiercings weisen als häufige Nebenwirkung neben Rezessionen, Zahnfrakturen, Glossitis und Abszessen Mundgeruch auf.

Zungenbürste und -paste statt Zungenschaber

Ist der Mundgeruch auf den Zungenbelag zurückzuführen, kann allein die tägliche Reinigung des Zungenrückens zu einer deutlichen Reduktion des schlechten Atems führen. Die noch heute häufig zur Anwendung kommenden Zungenschaber sind definitiv obsolet, da sie keinen Biofilm entfernen können. Die moderne Alternative dazu sind Zungenbürsten in Kombination mit speziellen Zungenpasten, die in das Epithel einmassiert werden und dort gezielt wirken können. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Bürsten sehr flach sein sollen, da sie weniger einen Würgereiz auslösen. Ganz entscheidend ist aber auch den Patienten zu instruieren, dass er von Anfang an ohne Druck vorgehen sollte, da Mikroverletzungen, die nicht unbedingt offensichtlich sein müssen, zu einer Entartung von Zellen führen können. Der Reiniger sollte drei Mal täglich am höchsten Punkt der Zunge angesetzt und die Paste kreisförmig oder mäanderförmig auf das Epithel einmassiert werden. Die Lern- und Gewöhnungsphase zur richtigen Zungenhygiene mit der Bürste kann dabei ein bis zwei Wochen dauern.

Quelle: Zahnarzt, Ausgabe 9 und 10/2013, © Springer-Verlag Wien, Vortrag Prof. Dr. Andreas Filippi, Universitätsklinik für zahnärztliche Chirurgie in Basel, Schweiz, im Rahmen der OCMR-Tagung in Graz.

Halitosis: Relevante Co-Faktoren

  • reduzierte Speichelfließrate
  • geringe Flüssigkeitszufuhr
  • Rauchen
  • Mundatmung (auch Down-Syndrom)
  • Schnarchen
  • Stress
  • bakterielle Fehlbesiedelung der Mundhöhle durch Antibiotika
  • Alkohol
  • BMI

Medikamente, die den Speichelfluss reduzieren

  • Anticholinergika („Einschlafhilfen“, z.B. Atropin, Scopolamin)
  • Antidepressiva („Stimmungsaufheller“, z.B. Amitryptilin, Nortryptilin)
  • Anorektika („Appetitzügler“, z.B. Amphetamine)
  • Antihypertensiva (z.B. Clonidin)
  • Antiarrhythmika
  • Antihistaminika
  • Parkinson-Präparate (z.B. Benztopine)

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