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Allgemeinmedizin 12. April 2006

Diagnose: Infertilität

"Unfruchtbarkeit zu messen, ist ein schwieriges Unterfangen", sagte Dr. Frank M. Köhn von der Klinik für Dermatologie und Allergologie der Technischen Universität München auf dem zweiten Weltkongress zur Männergesundheit. "Das härteste Kriterium ist die Zahl der induzierten Schwangerschaften." Der Anteil der ungewollt kinderlosen Paare liegt zurzeit bei etwa zehn bis 15 Prozent. Ursachen für die Kinderlosigkeit verteilen sich zu etwa gleichen Anteilen von jeweils 40 Prozent auf Männer und Frauen. In lediglich 20 Prozent der Fälle scheinen noch unbekannte Ursachen beider Partner Hinderungsgründe für eine physiologische Konzeption zu sein.

Die männliche Fruchtbarkeit lässt sich zunächst recht gut mittels Spermiogramm untersuchen. Um die Ergebnisse vergleichen zu können, muss der Untersuchte allerdings vor der Probenabgabe mindestens 48 Stunden sexuell abstinent gewesen sein. Nach einer Ejakulation benötigt der Hoden einige Zeit, um für entsprechenden Spermiennachschub zu sorgen. "Darin liegt auch ein Problem vieler älterer Studien", warnte Köhn. "Die Abstinenz-Zeit schien damals noch nicht so wichtig und deshalb lassen sich viele frühere Untersuchungen nicht mit unseren heutigen Daten vergleichen."

Seit langem wissen Andrologen, dass die Zahl und das Aussehen der Spermien für die Fruchtbarkeit eine maßgebliche Rolle spielen. "Sinkt die Konzentration unter 20 Millionen Spermien pro Milliliter oder fällt die Zahl der morphologisch unauffälligen Zellen unter zehn Prozent, dann dauert es bis zu einer erfolgreich begonnenen Schwangerschaft signifikant länger", erklärte Köhn. 
Niedrige Spermienzahlen finden sich durchaus häufig. Eine dänische Studie untersuchte den Samen von 521 Männern mit einer sexuellen Abstinenzzeit von mindestens 48 Stunden und beobachtete bei 21 Prozent eine Spermienkonzentration unter der kritischen Marke von 20 Millionen pro Milliliter.

Die Gründe für männliche Infertilität sind vielfältig, konstatierte eine Studie aus dem Jahre 1996: Varikozelen (12-17%), Infektionen (2-6%), Entwicklungsstörungen wie ein Maldescensus testis (2-9%), endokriner Hypogonadismus (0,5-9%), immunologische Faktoren (3-4%), testikuläre Tumore (2%) und Obstruktionen der Samen leitenden Gefäße (1,5%). 
Die Hauptgruppe bildete allerdings mit 32 bis 75 Prozent die idiopathische Infertilität, die Unfruchtbarkeit unbekannter Ursache. "Inzwischen hat sich dieser Anteil der unerklärlichen Infertilität deutlich reduziert", berichtete Köhn. "Die Genetik hat sehr viel zur Aufklärung beigetragen, denn genetische Defekte scheinen weit häufiger aufzutreten, als wir früher angenommen haben."

Einerseits beobachten Genetiker bei Patienten mit Azoospermie in zehn bis 15 Prozent und bei Patienten mit Oligozoospermie bei etwa fünf Prozent unterschiedliche chromosomale Aberrationen. Darüber hinaus tragen für mehr als ein Zehntel aller Fälle von Azoospermie oder Oligozoospermie Mikro-deletionen im Y-Chromosom die Verantwortung. Mutationen im genetischen Code von Regulatorenzymen, die Transportvorgänge durch die Zellmembran hindurch steuern und auch bei der zystischen Fibrose eine Rolle spielen, bewirken bei weiteren 16 Prozent eine Azoospermie, wobei der Ductus deferens normal zu sein scheint.

Spermien-Funktionsstörungen

Andererseits leiden nach einer Studie aus dem vergangenen Jahr dennoch etwa ein Viertel aller Männer mit einem vollkommen unauffälligen Spermiogramm unter einer Infertilität. In diesen Fällen liegen die Ursachen oft bei Funktionsstörungen der Spermien selbst. Zu etwa einem Drittel fanden Untersucher eine pathologische Acrosomen-Reaktion - einem Mechanismus, der bewirkt, dass die Spermienzelle bei Kontakt mit Polysacchariden der Zona pellucida in der Umgebung der Eizelle Substanzen ausschüttet, die ihm, dem Spermium, den Weg zur Eizelle bahnen. Auch genetische Defekte im Zellkern der Samenzellen können - morphologisch unsichtbar - die Fruchtbarkeit reduzieren.

Seit über zehn Jahren beobachten Wissenschaftler in vielen Ländern eine immer schlechtere Qualität des Samens. "Diese Beobachtungen sind allerdings lokale Trends, keine globalen Entwicklungen", sagte Köhn. Eine Gruppe um den dänischen Wissenschaftler Jørgensen verglich die Samenqualität 1.082 dänischer, schottischer, französischer und finnischer Männer in Kopenhagen, Edinburgh, Paris und Turku. Die Spermienkonzentrationen lagen in den dänischen Proben am niedrigsten (77x106/ml) und in den finnischen am höchsten (105x106/ml). 

Die Untersucher beobachteten darüber hinaus jahreszeitliche Schwankungen - im Sommer waren die Spermienkonzentration deutlich niedriger als im Winter. Die Gründe für die lokalen Unterschiede sehen die dänischen Wissenschaftler in unterschiedlichen Umwelteinflüssen - so wurden beispielsweise in Dänemark ausgiebige Untersuchungen auf Umwelt-östrogene unternommen - und verschiedenen Lebensgewohnheiten in einzelnen Ländern.
Langzeitdaten aus Frankreich beobachten sinkende Spermienkonzentrationen, je später ein Proband geboren wurde. Eine deutsche Studie konstatiert für das Jahr 1994 im Vergleich zu 1974 geringere Spermienkonzentrationen und schlechtere Beweglichkeit der Samenfäden. Dagegen belegt eine Metaanalyse von 29 Studien aus den USA im Zeitraum von 1938 bis 1996 gleich bleibend gute Spermienkonzentrationen.

Therapiemöglichkeiten

Therapeutisch kann bei reduzierter Samenqualität schon eine Umstellung der Lebensgewohnheiten wirken. Nikotin-, Alkohol-, Koffein- und auch Marihuana-Konsum wirken sich, so zeigen viele Untersuchungen, negativ auf die Spermienzahl und Funktion aus. "Auch langes Sitzen im Auto oder Bürosessel schränken die Spermiogenese ein", sagte Köhn. "Zur Spermienproduktion darf der Hoden nämlich nicht zu warm werden." Andere Ansätze, die Spermienzahl zu vermehren, nutzen Hormonwirkungen - FSH, gereinigtes FSH oder gentechnisch hergestelltes FSH. Auch alte Mittel wie Folsäure oder Zinksulfat zeigen gute Effekte. Im Vergleich zu Placebo erhöhten beide Mittel - einzeln oder in Kombinationsgabe - die Spermienkonzentrationen signifikant.

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