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Allgemeinmedizin 25. September 2005

Fettleberhepatitis - eine Volkskrankheit

Eine der häufigsten Begleitdiagnosen bei Untersuchungen des Abdomens ist die Steatose. Alkohol oder erhöhte Spiegel freier Fettsäuren im Blut bewirken, dass die Leber zusätzlich Fettsäuren synthetisiert, vermehrt freie Fettsäuren zu Triglyceriden verestert und einlagert - und eine Steatose entwickelt. 
Eine Leberzellverfettung beginnt ab einem Fettgehalt von mehr als fünf Prozent des Lebergewichtes, eine Fettleber enthält über 50 Prozent Fett.

Auf dem Boden einer Steatose kann sich - bei entsprechender Lebensweise oder Veranlagung - eine Steatohepatitis entwickeln. 
Gastroenterologen unterscheiden dabei zwei Formen: die alkoholische und die nicht-alkoholische Steatohepatitis (ASH und NASH). 
"Patienten mit NASH sind in den meisten Fällen vollkommen asymptomatisch", erklärte Prof. Dr. Petra Munda von der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie am AKH Wien auf der 34. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie. "In 17 Studien litten nur 30 Prozent unter Lethargie oder Müdigkeit und 30 Prozent beschrieben ein Druckgefühl im Oberbauch - manchmal begleitet von einer vergrößerten Leber."

Anhand von Ultraschall- oder MR-Bildern lässt sich zwar eine Steatose feststellen, die Hepatitis bleibt dabei allerdings unentdeckt. Zur Diagnose führen veränderte Laborparameter und histologische Zeichen.
ASH und NASH erfüllen unter dem Mikroskop des Histologen (siehe Abb.) gleichermaßen die Kriterien eines alkoholischen Leberschadens - Fetteinlagerungen in Hepatozyten, Nekrosen, Ballonierungen, Mallory-Körperchen, entzündliche Infiltrate und Fibrosierungen. Die Differenzialdiagnose fällt häufig schwer. 

Wahre Prävalenz der NASH ist unbekannt

"Die wahre Prävalenz der nichtalkoholischen Steatohepatitis ist noch immer unbekannt", berichtete Munda. "Bei der NASH muss sich der Alkohol als Auslöser sicher ausschließen lassen." 
Etwa 80 Prozent der NASH-Patienten sind übergewichtig, ein Drittel leidet unter Diabetes mellitus Typ 2 und ist meist insulinresistent, bei 20 Prozent findet sich eine Hyperlipdämie. 
"Die Erkrankung trifft häufig adipöse Frauen mit Diabetes und Hyperlipidämie, kann aber auch bei schlanken Männern ohne Zuckerkrankheit auftreten", warnt Munda.

Neben der Selbst- und Fremdanamnese kann besonders das Labor differenzialdiagnostische Hinweise liefern, um zwischen ASH und NASH zu unterscheiden (siehe Tab.). Bei der NASH liegt der Wert der GPT (ALAT) meist weit über dem der GOT (ASAT), der Quotient GOT/GPT sinkt unter eins. Alkohol kehrt das Mengenverhältnis beider Enzyme um. 
Eine Studie der ÖGGH aus dem Jahr 2001 belegt solche signifikanten Differenzen der Laborwerte bei Patienten mit ASH oder NASH: Die Studie beobachtete bei ASH einen höheren gamma-GT-Spiegel sowie höhere Cholesterin- und Ferritinwerte als bei NASH. Bei beiden Formen der Steatohepatitis war die Verfettung der Leber bedeutend ausgeprägter als in einer Kontrollgruppe mit Steatose ohne entzündliche Komponente.

Anhalt für eine alkoholische Genese der Fettleberentzündung gibt außerdem ein erhöhtes mittleres korpuskuläres Volumen (MCV) der Erythrozyten, denn langfristiger Alkoholkonsum verursacht einen Vitamin-B-12-Mangel, der zu einer makrozytären Anämie führen kann. "Trotz aller Laborhinweise bleibt die NASH eine Ausschlussdiagnose", meinte Munda.

Pathogenese von ASH und NASH

Die pathogenetische Hauptverantwortung für ASH und NASH tragen freie, hochreaktive Sauerstoffradikale - der so genannte reaktive oxydative Stress (ROS). Solche Radikale entstehen vermehrt bei hoher Aktivität des Abbauenzyms für Alkohol (Cytochrom P450 2E1), beim Abbau von Lipiden (Betaoxidation), bei Störungen der mitochondrialen Atmungskette und hohen intrazellulären Eisenspiegeln - beispielsweise aufgrund einer Hämochromatose. Die reaktiven Ionen können genetische Informationen verändern und lebenswichtige Zellfunktionen stören. Die langfristig drohende Folge: die Zirrhose. ine verlässliche Therapie der NASH steht nicht zur Verfügung.

Therapieoptionen

Änderungen im Lebensstil, körperliche Aktivität, Alkoholverzicht, ausgewogene Ernährung und langsame Gewichtsreduktion können ein Fortschreiten der Erkrankung möglicherweise verhindern. 
Medikamentös verbessert Ursodeoxycholsäure in vielen Fällen die Laborparameter. Einen Effekt auf die histologischen Veränderungen hat das Mittel allerdings nicht. Auch Lipidspiegel-senkende Fibrate und Metformin zeigen günstige Wirkung. Den Effekt von Antioxydantien untersuchten bisher nur wenige unkontrollierte Studien. In schweren Fällen bleibt nur noch die Lebertransplantation. 

LABORBEFUNDE BEI ASH UND NASH

                                ASH

NASH

GOT / GPT  oft > 1  oft < 1
BILIRUBIN  h oder hh  normal
AP normal oder h normal
ALBUMIN  normal oder i normal
PT  h normal
GGT h h
MCV h normal
CHOL h h

Histologie der Leber bei ASH und NASH

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