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Prof. Dr. Max Wunderlich FRCS Facharzt für Chirurgie, Erster Vorsitzender der Medizinischen Kontinenzgesellschaft (MKÖ)

Abb. 1

 
Allgemeinmedizin 6. September 2013

Nichts sagen, nichts fragen

Stuhlinkontinenz – das Problem der zwei Tabus: Die Betroffenen sagen nichts und die Ärzte fragen nicht.

Unter Stuhlinkontinenz (faekale Inkontinenz = F.I.) versteht man den unfreiwilligen Verlust von Darminhalt: Die Toilette wird nicht rechtzeitig erreicht oder unerwartet eine Verschmutzung der Unterwäsche bemerkt. Die F.I. betrifft bis zu 10 Prozent der Bevölkerung und ist laut WHO zusammen mit der Harninkontinenz das häufigste gesundheitliche Problem. Frauen sind etwa neunmal häufiger betroffen als Männer.

Morphologische Veränderungen (siehe Abb. 1), können beide Komponenten des Kontinenzorgans betreffen (Rektum und Sphinkteren), Stuhlkonsistenz wie auch neurologische Probleme tragen zur FI bei. Die häufigsten Beispiele aus der täglichen Praxis sind:

• Weibliche Betroffene entwickeln nicht selten in mittlerem bis höherem Lebensalter allmählich eine F.I. Der während der Geburt oft unbemerkt subkutan entstandene Sphinkterriss ist damals mit einem narbigen Defekt verheilt. Die F.I. tritt erst Jahre später ein, wenn der physiologische Alterungsprozess den noch intakten Teil des Sphinkters schwächer werden lässt. Anale Operationen bei vorbestehendem, bisher kompensiertem Sphinkterschaden können die F.I. allerdings schon früher herbeiführen, wie z.B. die Haemorrhoidalchirurgie.

• Nach sphinktererhaltender Rektumresektion kann es zur F.I. kommen, bedingt durch den Reservoirverlust in Kombination mit einer postoperativen Schwäche des Sphinkter internus („Vorderes Resektions-Syndrom“).

• Der Rektumprolaps (untaugliches Reservoir), meist bei Frauen, ist naturgemäß mit einer Sphinkterschwäche verbunden.

• In der Geriatrie kommen Imponderabilien hinzu wie reduzierte Mobilität, faekale Impaktion des Rektums bei chronischer Obstipation, Desorientierung im Pflegeheim, Gleichgültigkeit gegenüber der eigenen F.I. bei seniler Demenz.

Klinik und Diagnostik

Die Episoden der F.I. reichen von geringgradigen Verschmutzungen des Slips bis zu dramatischem Stuhlverlust. Der hohe Leidensdruck der Peinlichkeit an sich wird verstärkt durch die bedrückende Unvorhersehbarkeit der nächsten „Katastrophe“. Aus Scham und Furcht, in ihrer Umgebung Anstoß, ja Ekel zu erregen, ziehen sich die Betroffenen zwangsläufig aus der Gesellschaft zurück, meiden Einladungen, Besuche von Veranstaltungen und bleiben am liebsten in ihren eigenen vier Wänden, in der Nähe des einzigen Zufluchtsortes, ihrer Toilette.

Diese soziale Isolierung, treffend charakterisiert durch den angloamerikanischen Ausdruck „housebound“, geht mit einer vollständigen Tabuisierung des Leidens einher: Man verschweigt, verheimlicht, teilt sich weder Verwandten noch den eigenen Ärzten mit – Tabu Nr. 1 (jenes der Betroffenen). Bedauerlicherweise wird aber von ärztlicher Seite kaum jemals nach einer F.I. gefragt bzw. wird auf das Problem nicht eingegangen, wenn Patienten dieses, ohnedies nach langem Zögern, ansprechen – Tabu Nr. 2 (jenes der Ärzte).

Durch eine professionell erhobene Anamnese als erstem Schritt wird die Problematik binnen Minuten enttabuisiert, das Ausmaß der F.I. vollständig mitgeteilt. Hilfreich sind Schlüsselfragen wie jene nach dem Tragen von Einlagen oder nach den täglichen Einkaufsgewohnheiten. Denn meist machen Betroffene nur die nötigsten Besorgungen, und dies erst am späten Vormittag, nachdem der Darm zu Hause mehrmals entleert worden ist.

Zur Quantifizierung des Schweregrades eignen sich Scores, wie z.B. jener von Wexner. Je höher der Score, desto eher ist eine operative Therapie angezeigt.

Mit Gespräch und klinischer Untersuchung, einschließlich der digital-rektalen Palpation zur Beurteilung des Sphinktertonus, erkennt der Erfahrene in den meisten Fällen die Ursachen für die F.I. Die Rektoskopie, dient dem Ausschluss relevanter rektaler Pathologien.

Mit der Sphinktermanometrie werden Sphinkterfunktion und rektales Füllungsvermögen objektiviert. Der anale Ultraschall ortet Defekte oder Atrophien des Sphinkterrings.

Therapie

Das dann erstellte individuelle Therapiekonzept beginnt nahezu immer mit konservativen Maßnahmen. Nur in etwa 20 Prozent der Fälle sind zusätzlich Interventionen erforderlich.

Konservative Therapie:

• Sphinktertraining – am besten unter Anleitung von Physiotherapeuten, eventuell mit Biofeedback: Mithilfe einer im Analkanal liegenden Sonde wird die Stärke der Kontraktion auf Bildschirm oder Skala wahrgenommen, so dass die Übungen gezielt optimiert werden.

• Stuhleindickung durch Medikamente (z.B. Loperamid), welche die Wasserresorption im Dickdarm steigern und die Peristaltik verlangsamen. Auch helfen diätetische Maßnahmen (z.B. Reis, zerquetschte Bananen, geschabter Apfel, Zwieback).

• Mit milden Abführzäpfchen wird der Darm täglich gezielt entleert, um dem überraschenden Verlust von Stuhl vorzubeugen. Als eine noch drastischere Variante der regelmäßigen Darmentleerung hat sich die Einlaufmethode TAI (Trans-Anale Irrigation) mit eigenen Sets erwiesen.

Operative und interventionelle Therapie:

Wiewohl chirurgische Eingriffe in vielen Fällen erfolgreich sind, gilt der Grundsatz, dass es nicht möglich ist, einen „neuen Beckenboden“ zu schaffen. Folglich muss einerseits konservative Therapie weiter unterstützen, andererseits kann es bei Rückfällen nötig sein, weitere Eingriffe durchzuführen. Die Operationen sind chirurgischen Zentren vorbehalten, welche dank hoher Fallzahlen eine ausreichende Expertise bieten können.

• Mit dem Sphincter repair kann selbst ein vor Jahrzehnten, z.B. bei Dammriss, durchtrennter Sphinkter rekonstruiert werden.

• Bei Mastdarmvorfall kommen entweder die laparoskopische transabdominelle Rektopexie zur Anwendung oder wenig belastende perineale Verfahren (Delorme, Altemeier) bei hochbetagten Patienten.

• Zunehmend bewährt sich die SNS (= Sakrale Nervenstimulation) bei der Elektroden in jene Nervenwurzeln eingebracht werden, die eine dauerhafte Kontraktion des äußeren Schließmuskels bewirken und die mit einem unter der Haut befindlichen Schrittmacher verbunden sind.

• Eine ambulante Intervention ist die Injektion von „bulking agents“ unter die Haut des Analkanals, wodurch dieser verengt wird.

Verfahren wie Gracilisplastik oder künstlicher Sphinkter sind extrem selten und komplikationsbehaftet. Ein Stoma wird von Betroffenen kaum je akzeptiert, wiewohl segensreich, wenn alle anderen Möglichkeiten versagen.

Conclusio

Das medizinische bzw. soziale Problem im Management der Stuhlinkontinenz liegt nicht in Diagnostik und Therapie, sondern in erster Linie in der Tabuisierung! Wir Ärzte sind aufgerufen, dem Tabu Nr. 1 entgegenzuwirken, indem wir Tabu Nr. 2 in den eigenen Reihen systematisch abbauen. Dies kann nur geschehen durch klare und wiederholte Information. Ein Schlüssel dazu liegt in der Website der MKÖ: www.kontinenzgesellschaft.at.

Man muss kein Experte für F.I. sein, um Patienten auf das Thema anzusprechen. Es genügt die Weitergabe hilfreicher Erstinformation an jene Betroffenen, die ihre erbarmungswürdige Lebensqualität nicht mitteilen, solange sie nicht danach gefragt werden …

M. Wunderlich, Ärzte Woche 37/2013

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