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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Wenn die Grosszehe zu schmerzen beginnt

Gicht wird allgemein als ziemlich selten eingeschätzt. Hausärzte sind meist die ersten, zu denen Patienten mit einem Gichtanfall kommen. Wenn sich die Gicht jedoch nicht als klassischer Gichtanfall mit Beteiligung der Großzehe präsentiert, dann stellt sie sowohl unter diagnostischen als auch unter therapeutischen Gesichtspunkten durchaus eine Herausforderung dar.

Für die Gicht wurden bereits etliche diagnostische Kriterien aufgestellt. In der Praxis sehr hilfreich sind die Kriterien von Bennett und Wood 1968:

  • Zumindest zwei Attacken schmerzvoller Gelenksschwellungen, verbunden mit kompletter Rückbildung innerhalb von zwei Wochen
  • Anamnestisch ein klarer Gichtanfall in der großen Zehe
  • Vorhandensein eines Gichtknotens
  • Schnelles Ansprechen auf Colchicin innerhalb von 48 Stunden nach Behandlungsbeginn

Zwei dieser klinischen Kriterien werden für die Diagnose "Gicht" gefordert.

Die endgültige Diagnose kann beim Vorhandensein von Natrium-Monouraten in der Synovialflüssigkeit oder im Gewebe gestellt werden. Hyperurikämie ist ein häufiges, aber nicht obligates Merkmal; wichtig ist auch zu wissen, dass die Harnsäurekonzentration im Serum selbst im akuten Anfall normale Werte zeigen kann. Prädisponierende Faktoren sind positive Familienanamnese, Übergewicht, exzessiver Alkoholkonsum, eiweißreiche Ernährung und erhöhte Triglyzeride.

Pathogenetisch kann zwischen vermehrter Harnsäurebildung einerseits und verminderter renaler Harnsäureausscheidung andererseits unterschieden werden; meist ist letzteres der Fall, entweder aufgrund genetischer Faktoren oder aufgrund von Medikamenteneinnahme oder Alkoholkonsum. Die verminderte renale Harnsäureausscheidung stellt vor allem bei älteren Patienten, die Thiaziddiuretika und ASS-Präparate einnehmen und zusätzlich eine eingeschränkte Nierenfunktion haben, ein besonderes Problem dar. Eine Verbindung zwischen Hypertonie, koronarer Herzkrankheit und Gicht wurde von mehreren Studien postuliert, aber noch nicht bestätigt.

Idiopathische Hyperurikämie ist häufiger als die klinisch manifeste Gicht; eine Osteoarthritis am Großzehengrundgelenk, kombiniert mit einer Hyperurikämie kann leicht zur falschen Diagnose führen. 

Die Pseudogicht häufig als heißes, geschwollenes Knie beim älteren Patienten mit vorbestehender Osteoarthritis imponierend kann radiologisch aufgrund der Chondrokalzinose von der Gicht unterschieden werden. Weniger häufig ist die Kombination eines septischen Geschehens am Knie oder an der großen Zehe mit Gicht.

Mit Allopurinol zur Langzeitprophylaxe soll nicht früher als ein Monat nach Abklingen des akuten Gichtanfalles begonnen werden; die Dosis beträgt meist 100-300 mg/Tag. Ziel ist die Senkung der Harnsäurewerte unter 5,5 mg/dl. Eine sinnvolle Alternative bei verminderter Harnsäureausscheidung eine normale Nierenfunktion und eine uratsteinfreie Anamnese vorausgesetzt ist Benzbromaron, ein Urikosurikum. Rezidivierende Gichtanfälle trotz adäquater Prophylaxe haben fast immer fortgesetzten Alkoholkonsum oder mangelnde Compliance zur Ursache.

Dr. Hannelore Nöbauer, Ärzte Woche 9/2000

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