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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Fortpflanzung im Reagenzglas

"Bereits jedes vierte Paar mit Kinderwunsch nimmt ärztliche Hilfe in Anspruch", weiß Dr. Andreas Obruca, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, vom Kinderwunschzentrum im Privatspital Goldenes Kreuz, Wien. Unfruchtbarkeit liegt vor, wenn nach einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eintritt. Obruca: "Bei den häufigsten Ursachen, dem Eileiterverschluss beziehungsweise eingeschränkter Samenqualität, ist die In-vitro-Fertilisation (IVF) die Therapie der Wahl."

Die Erfolgschancen der In-vitro-Fertilisation können gesteigert werden, indem man durch hormonelle ovarielle Stimulation mehrere Eibläschen heranreifen lässt. Mittels Ultraschall kontrolliert man das Wachstum der Eibläschen, um den geeigneten Zeitpunkt für die Eizellentnahme zu finden. Die Eizellen kommen in ein spezielles Kulturmedium und werden bei 37 Grad im Brutschrank aufbewahrt.

Ovar zunächst ruhiggestellt

Nun werden die Spermien des Partners benötigt: diese werden gewaschen, mit Nährmedium aufbereitet und zur Eizelle zugegeben. Die befruchteten Eizellen werden 2 bis maximal 6 Tage bei 37 Grad im Brutschrank kultiviert. Je nach Entwicklungsstadium der Embryonen werden 2 bis maximal 3 zurück in die Gebärmutter transferiert. Nach 14 Tagen kann man feststellen, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist.

Bei der ovariellen Stimulation unterscheidet man mehrere Phasen, wie Obruca erläutert. Zunächst wird das Ovar "ruhiggestellt": entweder mit einer Einphasenpille oder als neuer Ansatz mit dem ähnlich wirkenden vaginal applizierten Nuva® Ring oder durch Blockade der Hypophyse durch einen Gonadotropinreleasing Hormon Agonisten. Hier kommt es nach einer anfänglich vermehrten Ausschüttung ("flare-up") von FSH/LH nach ungefähr 8 bis 10 Tagen zu einer Erschöpfung der hypophysären Speicher und damit zur "down Regulation".

Die Stimulation des Ovars

Die eigentliche Stimulation des Ovars erfolgt immer mit FSH, eventuell in Kombination mit LH. Die Ovulation wird mittels humanem Chorion Gonadotropin ausgelöst, und die Einnistung schließlich wird mittels Lutealstützung verbessert: indirekt durch Stimulation der Corpora lutea mittels hCG oder direkt durch Progesteron.

Die hormonelle Stimulation werde laut Obruca von den Patientinnen meist recht gut vertragen. Einzig gefährliche Nebenwirkung ist die ovarielle Überstimulation. Dabei bilden sich statt der gewünschten 8 - 10 Follikel bis zu 30 oder 40, die ein Anschwellen der Eierstöcke verursachen, was mit Schmerzen und Kreislaufproblemen einhergehen kann.
"Die Eizellentnahme erfolgt heute ausschließlich vaginal durch eine ultraschallgezielte Punktion", erklärt Obruca weiter. Da diese Follikelpunktion der einzig schmerzhafte Teil der IVF ist, erfolgt sie meist unter leichter Narkose. 

Mit einer Punktionsnadel wird durch die Scheidenwand in den etwa zwei Zentimeter großen flüssigkeitsgefüllten Follikel gestochen. Durch einen Schlauch an der Nadel wird mittels Unterdruck die Follikelflüssigkeit mit der darin enthaltenen Eizelle abgesaugt. Unter einem Mikroskop wird die Eizelle gesucht und anschließend in ein mit Nährmedium gefülltes Kulturschälchen gegeben.
Die Eizellkultur dient dazu, der Eizelle beziehungsweise später dem Embryo möglichst natürliche, das heißt dem Milieu des Eileiters angepasste Verhältnisse zu bieten. Bei 37 Grad Celsius und hoher Luftfeuchtigkeit, die den Embryo vor dem Austrocknen schützt, wird zusätzlich eine bestimmte Konzentration von Kohlendioxid (CO2) erzeugt, die einen pH von ca. 7,4 aufrecht erhält. Erst in den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass der Embryo je nach Entwicklungsstadium unterschiedlich zusammengesetzte Mediem benötigt. Nur wenn diese Kultur optimal ist, entwickelt sich der Embryo bis hin zur Blastozyste, einem Stadium kurz vor der Einnistung, bei dem er sich bereits etwa 120 bis 150 Mal geteilt hat.

Bei der natürlichen Befruchtung muss ein Spermium durch die Zona pellucida dringen und mit der darunterliegenden Eizellmembran verschmelzen. Diese Eihülle stellt jedoch eine erhebliche Barriere dar, und es beginnen hunderte Spermien den Weg durch die Eihülle, damit es eines schafft. "Einen eingeschränkten Samenbefund finden wir mittlerweile in bis zu 60 Prozent unserer Kinderwunschpatienten, so dass wir in diesen Fällen die Spermien bei der Befruchtung unterstützen müssen", so Obruca. 

Die Eizelle wird unter dem Mikroskop mittels Unterdruck gehalten. Anschließend wird eine morphologisch intakte Samenzelle ausgesucht, durch Quetschen des Spermienschwanzes unbeweglich gemacht, in eine circa 7 µm dicke Glasspritze aufgezogen und durch die Eihülle direkt in die Eizelle eingespritzt (Intrazytoplasmatische Spermieninjektion, ICSI). Je nach Alter der Patientin sowie nach Qualität und Entwicklungsstadium der Embryonen werden 2 bis 3 Embryonen mit einem flexiblen, weichen Siliconkatheter durch den Muttermund direkt in die Gebärmutterhöhle gespült. 

Dieser Eingriff ist nicht schmerzhaft. In den darauffolgenden Tagen sollte der Embryo aus seiner Eihülle "schlüpfen" und sich anschließend in die Gebärmutterschleimhaut einnisten. Die Erfolgsrate liege laut Obruca bei 25 bis 30 Prozent und sei von verschiedenen Faktoren abhängig: dem Alter der Eltern, von der Anzahl der eingesetzten Embryonen, der Embryonenqualität und der Indikation. 

Obruca: "Das Alter der Mutter ist für eine erfolgrreiche IVF relevanter, da es dem Alter der verwendeten Eizellen entspricht mit allen möglichen genetischen Problemen. Auch das Ansprechen auf die Stimulation ist altersabhängig."

Weitere Erfolgsfaktoren

Embryonen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Entwicklungsgeschwindigkeit und morphologischen Regelmäßigkeiten (gleichmäßig große Zellen, Fragment zwischen den Zellen). Zusätzlich erreichen nur etwa 30 Prozent der Embryonen das Blastozystenstadium. Aufgrund dieser Unterschiede kann man Embryonen mit hoher Qualität, also hoher Einnistungswahrscheinlichkeit, und Embryonen mit niedriger Qualität unterscheiden."Die höchste Erfolgsrate haben im Schnitt Paare mit isoliertem männlichen Faktor: sie sind im Schnitt jünger, und das Problem ?chlechte Spermien?lässt sich durch die ICSI gut beheben. Interessanterweise haben auch Paare mit idiopathischer Sterilität eine überdurchschnittlich gute Erfolgsrate", so Obruca abschließend. 

Quelle: Veranstaltung des Kinderwunschzentrums im Goldenen Kreuz, Wien, Dr. Andreas Obruca/Prof. Dr. Heinz Strohmer, Lazarettgasse 
16-18, 1090 Wien, Telefon 01/40 11 11 400, 
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