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© Severin Schweiger / panthermedia.net
 
Allgemeinmedizin 17. April 2013

Die Rolle der klinischen Pharmazie

Interaktionen mit hohem Risiko für Morbidität und Mortalität lassen sich häufig vermeiden

Nach der Entlassung aus dem Spital kommt einer von fünf Patienten schon nach einem Monat wieder zur Aufnahme ins Spital. Dies geht aus Aufzeichnungen des Donauspitals SMZ Ost in Wien hervor, in anderen Spitälern wird die Situation ähnlich sein. Der Grund: die verordneten Medikamente werden nicht richtig oder überhaupt nicht eingenommen, die Dosierungen sind zu hoch oder zu niedrig, zusätzliche Präparate werden in Selbstmedikation, ohne Wissen des Arztes eingenommen und treten in Wechselwirkung zu anderen Arzneien oder zu Nahrungsmitteln.

„Diese Interaktionen stellen ein hohes Risiko für Morbidität und Mortalität dar. Je mehr Medikamente eingenommen werden, um so höher ist die Gefahr von Nebenwirkungen“, warnte Mag. pharm. Martina Anditsch, aHPh, Anstaltsapotheke des SMZ Ost bei der 46. Fortbildungswoche der Österreichischen Apothekerkammer Anfang März in Saalfelden und legte alarmierende Zahlen vor. 17 bis 33 Prozent der unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen sind Arzneimittelwechselwirkungen zuzuschreiben, vier bis zehn Prozent der Aufnahmen in das Krankenhaus sind auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurückzuführen. „Dabei spielen vor allem drei Arzneimittelgruppen eine wesentliche Rolle: orale Antikoagulantien, Antihypertensiva und NSAR. Laut einer amerikanischen Studie sind Gründe für eine Hospitalisierung zu 51 Prozent inadäquate Dosierung, zu 33 Prozent Noncompliance und zu 26 Prozent drug-drug Interaktionen“, zählt die Pharmazeutin auf.

Medikamente reduzieren

Ab einer Anzahl von fünf verordneten Medikamenten nimmt besonders bei alten Menschen die Adherence sehr stark ab, physiologische Veränderungen, vor allem eine eingeschränkte Nierenfunktion und eine erhöhte Sensitivität des Nervensystems können Arzneimittelnebenwirkungen verstärken. Dazu kommt, dass viele Patienten, nämlich mindestens 40 Prozent, in Selbstmedikation zusätzliche, als gesundheitsfördernd angepriesene Präparate und Phytopharmaka einnehmen. „Auch da treten gefährliche Wechselwirkungen auf. Wir sind daher sehr bemüht, die Zahl der eingenommenen Medikamente und Wirkstoffe möglichst niedrig zu halten“, betonte die Anstaltsapothekerin.

Multidisziplinäre Zusammenarbeit

Als Hilfestellung für Arzt und Pflege wurde vor mehr als zehn Jahren im Donauspital ein neuer Dienstleistungsbereich der Anstaltsapotheke, die klinische Pharmazie, auf ausgewählten Abteilungen (Kardiologie, Neurologie, Psychiatrie) eingeführt. Eine Zusammenarbeit, die wesentlich zur Qualitätssicherung der medikamentösen Betreuung beiträgt. Durch die interdisziplinäre Absprache auf der Station, von der Aufnahme über Teambesprechungen und Visite bis zur Entlassung, kann ein gezielter Einsatz von Arzneimitteln erarbeitet werden. Diese pharmazeutischen Empfehlungen zur Medikation werden auf einem Konsiliarschein für den niedergelassenen Arzt zusammengefasst. Dazu kommen Informationen über den Einnahmemodus, neu verordnete Medikamente und mögliche Kombinationen mit „over the counter“ - also rezeptfreien - Medikamenten.

Fragen & Antworten in der Apotheke

Gerade bei den rezeptfreien Medikamenten ist die Kompetenz des Apothekers erforderlich. „Welche Medikamente nehmen Sie ?“, ist eine der wichtigsten Fragen an den Patienten. Selbst wenn es sich um allgemein bekannte, „gesunde“ Präparate wie Johanniskrautsaft - Vorsicht bei der Einnahme mit NSAR, oder Grünem Tee - Interaktion mit Bortezomib bei einer Krebs-Therapie - , oder Teufelskralle ,- Vorsicht bei Einnahme von Marcumar, oder auch nur um Knoblauch handelt. Die Wirkung von Medikamenten kann auch durch Grapefruit-Saft beeinträchtigt werden, der bis zu drei Tage wirkt, weil er nicht im Magen, sondern in der Leber abgebaut wird. Sauerkraut oder Broccoli in größeren Mengen vermindern die Wirkung von Blutverdünnungsmitteln, auch Kaffee oder Zigaretten können viel bei der Verträglichkeit verändern.

Beispiele für Wechselwirkungen:

  • Gefahr einer Hyperkaliämie bei Kombination von ACE-Hemmern, Spironolacton, ß-Blockern, NSAR;
  • Gefahr einer hypotonen Dysregulation bei Kombination mit alpha-adrenolytisch wirkenden Pharmaka (Antihypertensiva, Prostatamittel, Antipsychotika, bestimmte Antidepressiva)
  • Effekt auf kardiale Reizbildung und Reizleitung (QT-Verlängerung) bei Kombination von Antiarrythmika, Antipsychotika, Antidepressiva, Antimykotika, Antibiotika, vor allem bei Elektrolytstörungen;
  • Blutungsrisiko unter SSRI über Beeinflussung thrombozytärer 5 HT-Rezeptoren (v.a. plus orale Antikoagulantien plus NSAR).

„Man unterscheidet prinzipiell zwischen pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Wechselwirkungen, wobei die Multimedikation natürlich beide Typen überlappen kann und die Gefahr einer klinischen Symptomatik verstärkt“, betonte Anditsch.

Gefahr von gefährlichen Blutungen oder Thrombosen

Zu Wechselwirkungen von Arzneimitteln nahm auch Univ. Prof. Mag.pharm Dr. Eckhard Beubler, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie Graz, Stellung. „Ein weggelassenes Medikament verhindert möglicherweise viele Arzneimittelinteraktionen“, betonte auch er und warnte vor allem vor einer unerwünschten Blutungsneigung. Dazu zählen vor allem NSAR, SSRI, Acethylsalicylsäure, Vitamin E (hämorrhagischer Schock) Ginkgo biloba und PPIs (indirekt).

Wenn der Apotheker eine lange Reihe von verschriebenen Medikamenten durchgeht, könnte in Absprache mit dem Arzt und dem Patienten sein pharmazeutischer Rat in manchen Fällen hilfreich sein und zu einer Reduktion von Medikamenten beitragen. Eine europäische Studie zeigt nämlich auf, dass ein Fünftel aller zu Hause versorgten, älteren Patienten zumindest ein unpassendes Medikament verschrieben bekommt. Eine der wichtigsten Anforderungen der gegenwärtigen medikamentösen Therapie wäre daher eine multidisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten, Pharmazeuten und Betreuern.

Gerta Niebauer, Apotheker Plus 3/2013

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