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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Abhängigkeit hat viele Gesichter

Drogensucht als Krankheit: Eine Sicht der Dinge, die sich (zumindest bei MedizinerInnen) schon durchgesetzt hat. Eine Krankheit, für die es verschiedene Therapieansätze gibt. Hauptrichtungen sind Abstinenz- und die Substitutionstherapie. Vor allem in Letztere sind auch die Allgemeinmediziner eingebunden.

In Wien, das als Metropole auch Süchtige anzieht, gibt es österreichweit die meisten Drogentoten. Im Jahr 2000 waren es 144 (von bundesweit 227) Menschen, die als Opfer ihrer Krankheit in die Statistik eingingen. Eine Zahl, die über die Jahre hinweg keinen besonderen Schwankungen unterliegt.

Der aktuelle Drogenbericht des Innenministeriums und der Umstand, dass vor allem an der Wiener Drogenpolitik Kritik geübt wird (siehe dazu: "Substitutionstherapie", Edition ÄRZTE WOCHE, 2001) ist Anlass genug, um bei Wiens Drogenkoordinator Peter Hacker nachzufragen, ob Wien mit seiner Drogenpolitik schief liege.

Wien weist im Wesentlichen die selbe Zahl an Drogentoten auf wie zu Beginn der 90er-Jahre. Weist das auf eine verfehlte Drogenpolitik hin?

HACKER: Zunächst einmal möchte ich klar machen, was Drogenpolitik heißt. In Wien war das bis Ende der achtziger Jahre im Wesentlichen Repressionspolitik. Es gab eine große offene Drogenszene mit vielen hundert Mitgliedern, die mit massiven Polizeieinsätzen "bekämpft" wurde. Entsprechend hoch war die auch die Rate der HIV-Neuinfektionen und der Drogenopfer, wobei darunter nicht nur die Toten zu verstehen sind. So gab es damals jährlich rund 1.800 Rettungseinsätze nach Überdosierungen.

1992 wurde dann das erste Wiener Drogenkonzept zur Prävention und Therapie erarbeitet und ich wurde als Drogenkoordinator eingesetzt. Der Erfolg: Die Zahl der Menschen in der offenen Szene ist zurückgegangen, heute gibt es weniger HIV- Neuinfizierungen und nur mehr etwa 350 jährliche Rettungseinsätze nach Überdosierungen - und das bei fünf- bis sechstausend Menschen, die regelmäßig Substanzen i.v. konsumieren.

Ein wesentlicher Teil dieser Konzepte ist natürlich die Substitutionstherapie, der sich in Wien zur Zeit etwa 3.200 Menschen unterziehen.

Die Substitutionstherapie, von der die niedergelassenen Ärzte ja ausgeschlossen sind...

HACKER: Die Niedergelassenen? Das sind die Stützpfeiler unserer Drogenpolitik. Ich bin froh, dass es gelungen ist, die Politiker davon zu überzeugen, dass es nicht einer größeren Anzahl von Spezialeinrichtungen für die Substitutionstherapie geben muss. Das wäre politisch leichter zu verkaufen gewesen.

Uns ist es gelungen, niedergelassene Ärzte zu motivieren, in diesem Konzept mit zu arbeiten, wobei der Wiener Drogenbeauftragte Dr. Alexander David dafür die Hauptarbeit geleistet hat. Dafür haben wir auch lange Verhandlungen mit der Krankenkasse geführt, um eine Sonderhonorarleistung für die Ärzte zu erwirken. Eine besondere Leistung soll sich ja im Geldbörsel auswirken.

Mit "ausgeschlossen" war einerseits gemeint, dass es zu wenig Ausbildungsmöglichkeiten für die Substitutionstherapie gibt, andererseits dürfen Patienten nur in den vier Spezialambulanzen Wiens auf retardierte Morphine eingestellt werden. Beim Niedergelassenen erfolgt dann nur die Weiterverschreibung.

HACKER: Die Tatsache, dass es kein hoch spezialisiertes Fortbildungsprogramm gibt, schreckt mich überhaupt nicht ab. Ich behaupte einmal, dass der niedergelassene Arzt in der täglichen Praxis wesentlich schwierigere, kompliziertere und sensiblere Therapien durchführt als die Substitutionsbehandlung bei Süchtigen.

Bei der Entwicklung des Drogenkonzeptes ist ja durch die Diskussionen mit der Krankenkasse und der Ärztekammer ein sensationelles System an Versorgungs- und Serviceleistungen entstanden, aus dem es auch Feedback gibt. Und da sehen wir, dass es bei der Substitution durch Methadon - ich will nicht sagen überhaupt keine, aber in der Relation so gut wie keine Schwierigkeiten gibt.

Die gibt es allerdings bei der Subtitution mit den Morphinen, und zwar durch den Druck, den der Patient durch die Art der Dosierung auf den Arzt ausübt. Diesen Druck wollen wir so gut es geht vermeiden. Dazu kommt, dass die Substitution mit Morphinen noch ein relativ neues Feld ist, auf dem es noch einiges zu forschen gibt.

Ein dritter Punkt ist, dass retardierte Morphine in einer hohen Anzahl auf den illegalen Markt kommen. Am Karlsplatz gibt es schon fast nichts anderes mehr.

Die kommen aber nicht aus der Therapie, vom Patienten "abgezweigt".

HACKER: Dazu möchte ich nichts sagen.

Ist die Frage der Verschreibung dieser Morphine nicht auch ein politisches Problem? Irgendwann kommt ja dann der Punkt, wo die Forderung nach Substitution durch Heroin verlangt wird, was ja nicht gerade sehr populär ist.

HACKER: Ich fürchte mich nicht vor der Substanz, es gibt ja auch kein medizinisches Argument dagegen. Zu medizinischen Zwecken werden Suchtmittel aller Art verwendet. Alles, was zu tun wäre, ist die Abwicklung eines Arzneimittel-Zulassungsverfahrens. Eine großartige Verbesserung im Vergleich zur momentanen Substitution mit Morphinen sehe ich zwar nicht, ich lasse mich aber gerne überzeugen.

Das Spannende an der Diskussion ist für mich weniger die Debatte um den Substitutions-Stoff als die Diskussion um die Applikationsform. Wir wissen von den Patienten, dass für die der Stoff sekundär ist, wichtig ist vor allem die Anflutgeschwindigkeit der Droge. Ich halte die intravenöse Verschreibung für schwierig, nicht die Art des Stoffes. Wir reden hier immerhin von einer Applikationsform, die nicht einmal eine Krankenschwester am Patienten vornehmen darf.

Bei dem System der Abgabe der Substitutionsmittel soll es auch immer wieder zu Problemen mit den Amtsärzten kommen.

HACKER: Wenn ich mir das in der Praxis anschaue, dann muss ich sagen, offensichtlich gibt es ein, zwei, drei Ärzte, die ein Problem damit haben, und ein paar hundert Ärzte, die offensichtlich kein Problem damit haben.

Ich habe jetzt die Statistik vom Mai gesehen und die Statistik der Amtsärzte. Wir haben im Mai 3.700 Suchtgitftrezepte quittiert und auch kontrolliert, wenn sie dass so wollen. Kontrolliert im Sinne der rechtmäßigen, richtigen Ausstellung. Bei diesen über 3.700 Rezepten war es in 200 Fällen notwendig, ein Gespräch zu führen. Das heißt, es gab 3.500 problemlose Fälle.

Da frage ich nun, wo jetzt das Problem liegt. Bei den 200 Fällen gab es nämlich auch keine großartigen Kontrollen und Schwierigkeiten, sondern da war meistens das Problem, dass ein Datum falsch ausgestellt war oder gefehlt hat.

Kontrolle macht da sicher Sinn, der Arzt kann das jedoch auch als Einmischung in seine Therapie empfinden. Der Amtsarzt weiß ja nicht, warum etwas so verschrieben wurde, wie es eben der Fall war.

HACKER: Man kann es immer von zwei Seiten betrachten. Man kann sagen, es ist die Einmischung in die Therapie, man kann aber auch sagen, es ist eigentlich nur die Einmischung in die Rahmenbedingungen, unter der die Therapie stattfinden kann.

Wie schaut es mit der Gewichtung aus: Gibt es eine finanzielle Bevorzugung der Abstinenztherapie?

HACKER: Wie ich begonnen habe, haben wir nur Geld in die Abstinenztherapie gesteckt, keines in die Substitution und keines in die ambulante Betreuung. Wir haben eigentlich nur Geld investiert in die stationäre Langzeittherapie.

Die Stadt Wien hat 1992 im gesamten Bereich Behandlung, Beratung, Betreuung und Prävention außerhalb der Krankenanstalten einen Betrag von rund 6,5 Millionen Schilling investiert. In der Zwischenzeit zahlt die Stadt Wien im gleichen Bereich rund 140 Millionen Schilling, und der größte Teil dieser Steigung ist in den ambulanten Bereich gegangen, ohne festzulegen, ob es um Abstinenz oder Substitution geht. Ich halte es für einen Schwachsinn, wenn die Drogenpolitik die Behandlungsform vorgeben will. Ich bestehe darauf und bekenne mich dazu, dass wir versuchen müssen, die Behandlung von Suchtkranken ein vielfältiges Netz, ein breites Netz unterschiedlicher Behandlungsformen anzubieten. Unser Job ist es zu versuchen, hier halbwegs ein Gleichgewicht zwischen den Behandlungsformen auch in der finanziellen Proportion zustande zu bringen.

Danke für das Gespräch.

Dr. Ronny Teutscher und Andreas Bauer, Ärzte Woche 28/2001

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