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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Wie wird der Samen unfruchtbar?

"Täglich kommt es weltweit zu 910.000 Konzeptionen", sagte Doz. Dr. Andreas Jungwirth von der Klinik für Urologie und Andrologie des Allgemeinen Krankenhauses Salzburg auf dem 2. Weltkongress zur Männergesundheit Ende Oktober in Wien. "Nach Untersuchungen der WHO ist die Hälfte davon ungeplant, ein Viertel ungewollt. Pro Tag nehmen Ärzte weltweit 150.000 Schwangerschaftsabbrüche vor, dabei sterben täglich 500 Frauen." Diese erschreckenden Zahlen bilden Anlass genug, über effektive Verhütungsmethoden nachzudenken.

Die Pille als Maßstab

Das zurzeit sicherste Kontrazeptivum ist die Pille für die Frau. Mit ihr wird sich auch ein Verhütungsmittel für den Mann messen lassen müssen, forderte der Salzburger Androloge. Ein solches Kontrazeptivum sollte darüber hinaus für beide Partner akzeptabel sein und einen schnellen Wirkungseintritt haben. Es dürfte keine belastenden Nebenwirkungen wie Libido-, Potenzverlust oder Virilisierung und keine teratogenen Effekte auf möglicherweise dennoch gezeugte Kinder aufweisen. Billig, leicht verfügbar und - das derzeitige Hauptproblem - in seiner Wirkung reversibel sollte es sein.

Einfache Methoden wie der Coitus interruptus oder eine periodische sexuelle Abstinenz während der fruchtbaren Tage erfüllen zwar die Kriterien der Verträglichkeit und Reversibilität, bieten aber nur einen verhältnismäßig unsicheren Schutz. Der Pearl-Index dieser Maßnahmen liegt bei 20/100 bzw. 18/100. Dieser Wert besagt, dass von 100 Paaren, die innerhalb eines Jahres diese Methoden praktizieren, jeweils 20 beziehungsweise 18 Frauen ungewollt doch schwanger werden. Immerhin entstehen etwa 45 Prozent aller Schwangerschaften, während Paare diese Methoden der natürlichen Familienplanung betreiben.

"Auch die Verwendung von Kondomen bietet keinen ausreichenden Schutz", so Jungwirth. In bis zu 13 Prozent der Fälle rupturiert der Gummiüberzug, ein Pearl-Index von 12/100 ist die Folge. "Kondome eignen sich langfristig nicht zur Verhütung. Sie schützen hauptsächlich vor sexueller Übertragung von Infektionen", meinte Jungwirth. Ein weiteres Problem: die gesellschaftliche Akzeptanz von Kondomen. Sie liegt in Japan bei 80, in Europa bei 25, in Afrika bei unter einem Prozent.

Am sichersten: Vasektomie

"Die einzig sichere Methode der Kontrazeption für den Mann ist die Vasektomie", sagte Jungwirth. Ein Protagonist in der langen Geschichte der Vasektomie, der Entfernung des Ductus deferens, war Eugen Steinach (1861-1944). Er vermeinte, mit seiner chirurgischen Methode einen Jungbrunnen entdeckt zu haben. Die unnütze Spermienproduktion könne durch das "Steinachern" unterbleiben und lasse, so seine These, das Testosteron ansteigen - höhere Testosteronspiegel könnten alternde Politiker und Intellektuelle neu beleben, so hoffte der Wiener und behandelte Zeitgenossen wie Sigmund Freud und William Butler Yeats. Während der Zeit der Nationalsozialisten begann die Vasektomie in Europa eine finstere Karriere. Zwischen 1909 und 1960 gelangte das Verfahren aber auch in den USA zur Anwendung - in dieser Zeit wurden dort 65.000 Kriminelle, Behinderte und Indianer sterilisiert.

Seit 1960 zählt die Vasektomie weltweit zu den anerkannten Methoden der Kontrazeption. China und die USA zählen die bisher größten Patientenzahlen, jährlich unterziehen sich in den USA 10.300 Männer pro Million Einwohner, jedoch nur 422 pro Million und Jahr in Deutschland und 1,2 in der Türkei der Prozedur. Während der Operation, die heute sogar ambulant unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann, wird ein Teil des Ductus deferens entfernt, die Gefäßstümpfe mit Klips verschlossen und dadurch die Zufuhr von Spermien aus dem Hoden in die Samenflüssigkeit unterbunden. 

Keine Gefahr für die Prostata

Die Komplikationsraten des Eingriffes sind sehr gering. "Eine Verbindung zwischen Vasektomie und Prostata-Karzinomen, wie sie Giovannucci 1993 publizierte, ist heute sicher auszuschließen", sagte Jungwirth. Andere Kontrazeptiva für den Mann befinden sich bisher noch immer in frühen Experimentalstadien. Versuche, den Hoden in die Leiste zu verlagern und durch die höheren Temperaturen die Spermienproduktion herabzusetzen, haben sich ebenso wenig bewährt wie Ultraschallbehandlungen. Verschiedene chemische Substanzen - Gossypol, Tripterygium wilfordi, Nitromidazol-Derivate oder Sulfasalazin - bewirkten zu viele unerwünschte Effekte.

Testosteron problematisch

Testosteron als Kontrazeptivum bewirkt, dass Hypothalamus und Hypophyse weniger stimulierende Hormone - LH-RH und LH - sezernieren. Die Testes produzieren durch mangelnde hormonelle Anregung weniger Spermien. Gleichzeitig hat das Hormon freilich virilisierende, anabole Effekte, die den Betroffenen belasten können. Außerdem wirkt Testosteron bei Menschen asiatischer Herkunft weit besser als bei Kaukasiern. 

Die WHO beobachtete nach sechs Monaten Testosteron-Therapie (200mg i.m.) bei 89 Prozent der asiatischen aber nur bei 67 Prozent der kaukasischen Studienteilnehmer eine Azoospermie. Sobald sich im Ejakulat aber noch funktionsfähige, bewegliche Spermien befinden, steigt der Pearl-Index von 0/100 auf 8,4/100 (Oligozoospermie). "Wie berechtigt die Hoffnung auf neue Testosteron-Präparate mit besserer Wirksamkeit ist, wird die Zukunft erweisen? so Jungwirth. 

Kombinationsgaben von Testosteron und Progestin, wodurch nicht nur LH-RH und LH gebremst, sondern auch FSH blockiert wird, zeigten nur bei Kombination von Testosteron mit Cyproteron-Acetat in hohen Dosierungen (CPA 50-100 mg pro Tag) entsprechende Erfolge. Neue kontrazeptive Therapieansätze suchen Mittel und Wege, die Umgebung der Spermien im Ductus epididymidis zu verändern. So könnten neue Substanzen den Transport der Spermien oder die Flüssigkeit in den Samenkanälchen verändern oder aber die Spermatozoen selbst angreifen. "Diese Ansätze scheinen viel versprechend, sind aber genauso noch immer im Experimentierstadium", sagte Jungwirth.

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