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Allgemeinmedizin 30. Juni 2005

Schnarchen – der Ruf nach Sauerstoff

Dass heftige Gefühle uns nicht schlafen lassen, ist nichts Neues, der Umkehrschluss hingegen weniger. Mangelnder Schlaf, der somatisch determiniert ist, kann Betroffene in tiefe Depressionen stürzen und körperliche Schäden hervorrufen. Zusätzlich ist die Unfallgefahr erheblich gesteigert. Mithilfe eines Schlaflabors kann der Grad der Apnoe und somit die beste Therapie bestimmt werden.

Der durchschnittliche Schlafapnoiker schläft lange, doch den gesunden Schlummer erreicht er dabei nicht. Ganz besonders wird der erholsamste Part, der Traum- bzw. REM-Schlaf, gestört. Beschwerden wie Erschöpfung, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsschwächen sind die Folge und führen zu gefährlichen Situationen im Alltagsleben. Das Unfallrisiko der Betroffenen liegt deutlich über dem Durchschnitt. Längerfristig gesellen sich somatische Beschwerden wie Hypertonie und Herzkrankheiten hinzu.
Eine retrospektive Studie aus Detroit von He et al.(1988) scheint zu zeigen, dass die Mortalität von Männern mit obstruktiver Schlafapnoe deutlich erhöht ist und durch eine adäquate Behandlung gesenkt werden kann. Primarius Dr. Martin Flicker, Vorstand der Lungenabteilung des LKH Leoben, meint dazu: „Metaanalysen zeigen, dass zumindest ein Fünftel aller Männer an einer milden Schlafapnoe leidet. Da kann man sich dann ein Bild von Breite und Bedeutung dieser klassischen Männerkrankheit machen.“

Muskelentspannung führt zur Sauerstoffarmut

Das Atemzentrum steuert als Schrittmacher den unwillkürlichen Atmungsprozess, von der Innervation der notwendigen Muskelgruppen (Zwerchfell, Mm. intercostales, etc.) bis zur koordinierten Öffnung der Atemwege. Bei der zentralen Apnoe ist dieser Prozess im ZNS gestört. Eine ausschließlich zentrale Apnoe findet sich allerdings sehr selten. Bei der obstruktiven Apnoe ist die Einatemmuskulatur zwar ordnungsgemäß aktiviert, der Schlund verschließt sich aber durch den erschlafften Zungengrund gegengleich. Bei einer Mehrzahl der Patienten findet sich eine obstruktive oder gemischte Schlafapnoe (zentrale und obstruktive Apnoe-Episoden kommen gemeinsam vor).
Der physiologische Vorgang der Apnoe scheint geklärt: Der Mechanismus gleicht einer Übersteuerung bei einem Fahrfehler. In jenem Moment, in dem die Betroffenen in den erholsamen REM-Schlaf gleiten und die willkürliche Kontrolle nachlässt, kommt es aufgrund der oben genannten Störungsfaktoren zu einem Sauerstoffabfall. Der Organismus „schreckt auf“ (Arousal) und der Patient wacht für Sekundenbruchteile auf (oft ohne es bewusst wahrzunehmen), um willkürlich in die Atmung einzugreifen und beendet somit die Apnoe mit einer kompensatorischen Hyperpnoe. Akustisch wird diese körperliche Stresssituation von einem „explosionsartigen“ Schnarchen begleitet. Akut werden bei den Betroffenen eine Erhöhung des Gefäßwiderstandes, Hypertonie und Herzfrequenzanomalien festgestellt, die unter fatalen Umständen auch den plötzlichen, nächtlichen Herztod verursachen können.
Der chronisch schlechte Schlaf führt mitunter zu psychischen Problemen. Besonders wichtig ist für Flicker daher die ganzheitliche Betrachtung der Erkrankung: „Bei der Behandlung der Schlafapnoe müssen unbedingt auch diverse Folgeerkrankungen und assoziierte Beschwerden berücksichtigt werden!“ In schweren Fällen rät Flicker zur Einweisung in ein Schlaflabor. Dort werden die Schlafparameter detailliert begutachtet. Die objektive Analyse der Schlafstörung beinhaltet beispielsweise Schlafdauer, -kontinuität sowie Schlaftiefe. Diese umfassende nächtliche Untersuchung wird als kardiorespiratorische Polysomnographie bezeichnet und beinhaltet Messungen wie EEG, EOG, EMG, Pulsoxymetrie, Körperlage und genaue Beobachtung der Ventilation (Nasenatemstrom, Brustkorb- und Bauchbewegungen). All jene Ableitungen sind nur möglich, wenn die Patienten (bei vollem Bewegungsspielraum) verkabelt werden.

Therapiemöglichkeiten

Die korrekte Therapie richtet sich nach den vielfältigen Ursachen. Bei übergewichtigen Patienten kann eine Lifestylemodifikation kombiniert mit regelmäßigen Schlafzeiten bereits viel bewirken. Der verzweifelte Griff zu Sedativa oder gar Alkohol gilt als kontraindiziert. Medikamentöse Behandlung bot bislang eine eher schwache Performance.
Als First-Line-Therapie bei der obstruktiven Apnoe empfiehlt Flicker die nasale Überdruckbehandlung oder ncPAP (nasal continuous Positive Airway Pressure). Das Prinzip der ncPAP, welches wie eine pneumatische Druckluftschleuse den Verschluss der Atemwege verhindert, ist einfach und trotzdem effektiv. Die Indikationen sind streng geregelt. So muss der Apnoe-Index größer als 15/h sein (die Erkrankung ist bereits bei 5/h festgelegt). Obwohl diese Therapie gut greift, stellt sich in der Regel ein erhebliches Problem mit der Compliance der Patienten ein. Diese fürchten zumeist die Nachteile der Atemmaske im Zusammenleben mit dem Lebenspartner und ängstigen sich vor einer Technikabhängigkeit. Zu einer Störung des Selbstbildes gesellen sich körperliche Nebenwirkungen wie Druckstellen, Konjunktivitis und Rhinitis. Besonders erfolgreich ist die Therapie daher, wenn den Betroffenen flankierend der Apparat vertraut gemacht und irrationale Ängste bekämpft werden können.

Invasive Methoden

Eine weitere Therapieform sind Aufbissschienen, die allerdings nicht bei allen Patienten helfen und zu Schmerzen im Kiefergelenk führen können. Das sind angepasste Schienen für Ober- und Unterkiefer, die helfen, die Atemwege offen zu halten, indem Kiefer, Zunge und weicher Gaumen ein wenig nach vorne verlagert werden.
Die invasiven Therapien bekämpfen in der Regel das Kardinalsymptom Schnarchen, jedoch nicht die Schlafapnoe selbst. Die Schnarchgeräusche entstehen durch Vibrationen des Weichteilgewebes im Bereich des weichen Gaumens, begünstigt durch behinderte Nasenatmung. Prof. Dr. Gerald Wolf von der HNO-Klinik Graz rät, bei der Therapie nach dem Ergebnis der Polysomnographie vorzugehen und teilt die Schnarcher in drei Gruppen: „Zu der am schwersten betroffenen Gruppe gehören freilich die Schlafapnoiker. Diese sind ein Fall für Pulmologen und Neurologen und müssen in ein Schlaflabor zur weiteren Abklärung überwiesen werden. Die zweite Gruppe ist jene der obstruktiven Schnarcher, die zwar vermehrte Hyperpnoen aufweisen, jedoch noch nicht ncPAP-pflichtig sind. Zur letzten Fraktion gehört der primäre Schnarcher, der seine Umwelt stört, jedoch körperlich nicht gefährdet ist.“
Laut Wolf kann den beiden letzten Gruppen mithilfe invasiver Methoden am besten geholfen werden. Die Möglichkeiten reichen von einer Genioglossusvorverlagerung bis zur Zungengrundresektion und als extreme Form die Tracheotomie als Ultima ratio. Doch die gängigsten Methoden sind die Radiofrequenz-Therapie (RF) und die Uvulo-Palato-Pharyngoplastik (UPPP). Die RF wird unter Lokalanästhesie ambulant ein- bis viermal durchgeführt. Dabei erwärmt hochfrequenter Wechselstrom das Gewebe auf ca. 80°C und strafft den Gaumen. Bei Patienten mit langer, breiter Uvula, hypergroßen Tonsillen und ausgeprägtem Schleimhautüberschuss (Webbing-Phänomen) empfiehlt sich die stationäre UPPP. Laut Wolf sind beide Techniken nicht nur sicher, es waren auch bis dato keine Langzeitkomplikationen beobachtbar und die subjektiven Schnarchsymptome besserten sich signifikant.

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