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Dr. Reinhold Glehr
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Bei chronischem Schwindel hilft vestibuläres Training, das mit Hilfe einer Broschüre erlernt werden kann.

 
Allgemeinmedizin 21. August 2012

Schwindel, Depression und Thrombose in der Hausarztpraxis

Drei Krankheitsbilder, die in der allgemeinmedizinischen Praxis sehr häufig auftreten, waren wissenschaftliche Schwerpunkte beim diesjährigen Europäischen Kongress für Allgemeinmedizin.

In der Behandlung von chronischem Schwindel sind Patientenbroschüren eine effiziente Methode, bei Depressionen zeigt - entgegen bisheriger Annahmen - körperliche Aktivität keinen positiven Effekt auf die Symptomatik und tiefe Beinvenenthrombosen lassen sich bei älteren Menschen präziser diagnostizieren, wenn man die D-Dimer-Grenzwerte an das Lebensalter anpasst.

Nach nur zwölf Jahren fand der europäische Kongress für Allgemeinmedizin (WONCA-Europe-Kongress) neuerlich in Wien statt. Von 4. bis 7. Juli 2012 trafen hier praktizierende Allgemein- und Familienmediziner aus zahlreichen Ländern zusammen.

Der Kongress bot nicht nur ein breit gefächertes Fortbildungsangebot von Evidence Based Medicine bis zur Komplementärmedizin, sondern stellte zugleich ein Forum für den wissenschaftlichen Austausch dar. „In der kurzen Zeit, die wir für Patienten in Kassenordinationen zur Verfügung haben, müssen wir Fachwissen personenzentriert anwenden können“, so Kongress-Präsident Dr. Gustav Kamenski. Eines der Hauptanliegen der WONCA-Konferenz lag deshalb darin, Ergebnisse aus der wissenschaftlichen Forschung so darzubieten, dass diese einfach in die Praxis umgesetzt werden können und somit direkt den Patienten zu Gute kommen.

Plenarvorträge in Zusammenarbeit mit dem BMJ

Als eine der Besonderheiten dieser Konferenz wurden die Plenarvorträge für den wissenschaftlichen Teil aus einer Reihe von Arbeiten ausgewählt, die vom British Medical Journal (BMJ) in den ersten Monaten des Jahres 2012 zur Publikation angenommen wurden.

Prof. Dr. Manfred Maier, Leiter des wissenschaftlichen Komitees, berichtet: „Forscher wurden speziell für diesen Kongress aufgefordert, Beiträge zur Publikation im BMJ einzureichen.“ Drei dieser Arbeiten wurden vom wissenschaftlichen Komitee für die Keynote-Lectures im Themenbereich Science ausgewählt. Sie behandeln Themen, mit denen man in der allgemeinmedizinischen Praxis häufig konfrontiert ist: Schwindel, Depression und Thrombose.

Schwindelbehandlung mit Broschüre

Chronischer Schwindel ist ein Leiden, das zu 80 bis 90 Prozent vom Hausarzt behandelt wird. „Im höheren Lebensalter neigt etwa die Hälfte unserer Patienten zu Schwindelanfällen“, berichtet Maier. Die Hauptursache sind Gleichgewichtsstörungen, das Hauptproblem ist die mit Schwindel verbundene Sturzgefahr. Die medikamentöse Behandlung des chronischen Schwindels verläuft oft nicht zufriedenstellend. „Nun gibt es eine ganz einfache, aber sehr effiziente Behandlungsmethode, nämlich ein vestibuläres Training“, erklärt Maier. „Dieses Bewegungstraining für Wirbelsäule, Kopf und Augen ist an und für sich eine sehr gute Methode, leider haben nicht alle Patienten Zugang zu dieser Behandlung.“ Die Schwierigkeiten liegen in der geringen Anzahl an Einrichtungen und einem Mangel an kompetentem Personal für die Betreuung.

Im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie in UK wurde deshalb eine Broschüre entwickelt, mit der Patienten die Methode selbst erlernen können. Die Patientenbroschüre bot den Teilnehmern in Form von Übungen und Techniken für zu Hause - die täglich für bis zu zwölf Wochen durchgeführt werden sollten - umfassende Beratung zu Selbstmanagement bei Gleichgewichtsstörungen. So konnten sie einige ihrer Symptome in den Griff bekommen. Außerdem wurden kognitive Verhaltenstechniken geboten, um positive Überzeugungen und Therapietreue zu fördern. Kombiniert mit einer begleitenden telefonischen Unterstützung wurde die Informationsbroschüre von Dr. Lucy Yardley (Southampton, UK) hinsichtlich ihrer klinischen und Kosten-Effizienz bei Patienten mit chronischem Schwindel geprüft.

Die Methode hat sich in der hausärztlichen Versorgung von chronischem Schwindel, so Maier, als „gut und kosteneffektiv“ erwiesen. Die Verwendung der Patienteninformationsbroschüre mit oder ohne telefonische Unterstützung erzielte deutlich bessere Ergebnisse bei der Reduktion von Schwindelsymptomen als die Routinebehandlung. Bezogen auf die Lebensqualität zeigte sich die Patientenbroschüre, insbesondere mit Unterstützung durch die telefonische Kontaktaufnahme als hoch kosteneffektiv.

Depression und Bewegung

Die zweite Arbeit, die vom wissenschaftlichen Komitee für die WONCA-Europe-Konferenz ausgewählt wurde, stammt von Glyn Lewis (Bristol, UK) und befasst sich mit der Annahme, dass körperliche Bewegung einen positiven Effekt auf Depressionen hat. Dazu gab es bisher unterschiedliche Ergebnisse. Lewis‘ Studie hatte sich daher zum Ziel gesetzt, die Effektivität eines Programms zur Erhöhung der körperlichen Aktivität bei Patienten mit Depression in der hausärztlichen Versorgung zu erfassen. Mehr als 360 Patienten aus 65 Praxen konnten in diese randomisierte Studie inkludiert werden. Alle eingeschlossenen Patienten setzten ihre bestehende Behandlung inklusive Medikation fort. Die Interventionsgruppe erhielt ein strukturiertes Programm zur Förderung körperlicher Aktivität mit zusätzlicher persönlicher telefonischer Kontaktaufnahme von Experten zur Unterstützung. Gemessen wurden die Symptomatik der Depression nach vier Monaten sowie der Verbrauch an Antidepressiva.

Leider konnte die Hypothese nicht bestätigt werden - zumindest, was den Verbrauch an Psychopharmaka bei den Patienten betraf: Die Ergebnisse zeigen, dass die Interventionsgruppe zwar körperlich aktiver war, es konnte jedoch kein Effekt auf die Symptomatik der Depression oder auf den Verbrauch von Antidepressiva gefunden werden. Lewis zog daraus den Schluss, dass die Symptomatik der Depression durch eine erhöhte körperliche Aktivität mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht verbessert werden kann.

Altersangepasste Thrombosediagnostik

Die Bestimmung des Fibrin-Spaltprodukts D-Dimer im Blut ist ein gängiger diagnostischer Parameter für tiefe Beinvenenthrombosen oder Lungenembolie. „Ein normales D-Dimer schließt ein solches Ereignis nahezu vollständig aus“, erklärt Maier. „Allerdings ist der Test erfahrungsgemäß leider oft falsch positiv, vor allem bei älteren Menschen.“ Da die Konzentration des D-Dimers mit dem Alter zunimmt und daher dessen Treffsicherheit für venöse Thrombosen bei älteren Personen abnimmt, werden zu viele Patienten hospitalisiert oder zu weiteren diagnostischen Maßnahmen überwiesen als notwendig.

Henrike J. Schouten (Utrecht, Niederlande) präsentierte ihre Ergebnisse zur altersabhängigen Bewertung von Grenzwerten in der Labor-Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose. In der Studie wurde ein Vorschlag für altersabhängige Grenzwerte, die deutlich über den bisher üblichen Grenzwerten liegen, aufgegriffen. Damit sollte überprüft werden, ob die Annahme, dass venöse Thrombosen auch bei höheren Werten mit Sicherheit ausgeschlossen werden können, Gültigkeit hat.

In einer retrospektiven Validierungs-Studie in 110 hausärztlichen Praxen und insgesamt mehr als 2.000 Patienten wurden die entsprechenden Laborparameter, die klinische Symptomatik im Hinblick auf den Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose und die endgültige Diagnose erfasst. Die Ergebnisse zeigen, dass von 1.300 Personen mit dem klinischen Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose tatsächlich nur 20 Prozent eine solche aufwiesen. Während mit dem konventionellen Grenzwert bei 42 Prozent der Patienten ohne tiefe Beinvenenthrombose diese ausgeschlossen werden konnte, betrug dieser Prozentsatz beim altersangepassten Grenzwert 47,8 Prozent.

Die Autoren schließen, dass durch die Verwendung des altersangepassten Grenzwerts für D-Dimer bei Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose der Anteil jener Patienten deutlich erhöht werden kann, bei denen die Thrombose ausgeschlossen werden kann, ohne die Sicherheit des Patienten zu gefährden. Eine weitere Abklärung bzw. eine stationäre Einweisung ist dann nicht notwendig. .“Man kann den D-Dimer-Grenzwert für Ältere höher ansetzen und damit Belastungen für die Patienten durch weitere diagnostische Maßnahmen und unnötige Folgekosten vermeiden“, fasst Maier zusammen.

Wissen allein genügt nicht, ärztliche Kunst ist gefragt

„Ohne Zweifel sind Forschung und wissenschaftliche Erkenntnisse die Basis jeder klinischen Disziplin“, sagt Kamenski. „Wir sind jedoch der Meinung, dass Wissen alleine nicht ausreicht, um im aktuellen Gesundheitssystem erfolgreich als Arzt für Allgemeinmedizin arbeiten zu können. Um den individuellen Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden und das beste Ergebnis für den Patienten zu erzielen, sind heutzutage oft kreative Bewältigungsstrategien notwendig.“ Zum Beispiel dann, wenn bei Patienten „Überzeugungsarbeit“ geleistet werden muss. Maier gibt ein Beispiel: „Viele Krankheiten könnten durch Lebensstiländerungen verhindert werden. Dazu gibt es eindeutige Evidenz. Das heißt aber noch lange nicht, dass der Patient auch tut, was wir ihm raten. Da ist viel Fingerspitzengefühl und Geduld gefragt, um ihn mit der Zeit zu überzeugen.“

Ein weiteres Beispiel für die Schwierigkeit, wissenschaftliche Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen, ist der multimorbide Patient. „Zu jeder Krankheit gibt es Leitlinien, aber diese dann für den individuellen multimorbiden Patienten richtig zu kombinieren und effizient anzuwenden, darin liegt die Kunst“, so Maier.

Nachwuchssorgen

Wie sich bei der WONCA-Konferenz zeigte, ist die Situation der Allgemeinmediziner in den einzelnen Ländern Europas recht unterschiedlich. Dies betrifft die Ausbildung, die Bezahlung, aber auch das Prestige, den die Allgemeinmedizin genießt. In Österreich beispielsweise werde den Hausärzten weniger Wertschätzung beigemessen als Fachärzten, obwohl das Fach Allgemeinmedizin ja sogar ein besonders schwieriges Fach ist, wie ÖGAM-Präsident Dr. Reinhold Glehr betont.

„In Deutschland gibt es bereits einen eklatanten Hausarztmangel“, berichtet Glehr. In Österreich wird dieses Problem in wenigen Jahren dringlich werden. Es müssten günstige Rahmenbedingungen geschaffen werden, damit die aUniversitätsabsolventen diesen Beruf auch wählen, und nicht in den Fachärztebereich „verschwinden“, meint Maier. Um die Allgemeinmedizin für Studenten attraktiver zu machen, müsse erstens deren Prestige in der Öffentlichkeit gehoben werden, zweitens sollten auch die finanziellen Anreize größer sein: „Es darf nicht sein, dass jemand, der das schwierige und verantwortungsvolle Fach Allgemeinmedizin gewählt hat, weniger verdient als z. B. ein Chirurg“, so Glehr. „In Großbritannien beispielsweise verdienen ‚Family Doctors‘ als Spezialisten für Primärversorgung genau so viel wie andere Fachärzte.“

Stiefkind Ausbildung

Die Ausbildung der Allgemeinmediziner in Österreich ist der ÖGAM ein weiteres wichtiges Anliegen. Die derzeitige Regelung beruhe auf „Gegebenheiten der Nachkriegszeit“, so die ÖGAM in einer Aussendung. Seit mehr als zehn Jahren werde die Reform diskutiert und niedergeschrieben, um dann in den Schubladen auf Umsetzung zu warten. Das Schlüsselproblem ist die Finanzierung der allgemeinmedizinischen Lehrpraxis. Jedoch sind nur dort Inhalte wie Versorgung im nicht vorselektierten Bereich, erfolgreiche Prävention, personenzentrierte Medizin und Management des Praxisteams lehr- und lernbar. „Mediziner sollten nicht nur im Krankenhaus ausgebildet werden, sondern auch in der Umgebung, in der sie dann arbeiten werden“, sagt Glehr. Qualitative Standards für Lehrpraxen seien in Arbeit.CL

Quelle: Pressekonferenz „The Art & Science of General Practice“, 4. Juli 2012, Wien

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