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Dem informierten Patienten können auch bestimmte Entscheidungen bei der medikamentösen Therapie überlassen werden.
 
Allgemeinmedizin 11. Juni 2012

Compliance zwischen Angst und Verdrängung

Wichtig ist, das Vertrauen in die ärztliche Verordnung zu verstärken.

Großer Leidensdruck bedeutet nicht automatisch gute Compliance, wie das Beispiel rheumatischer Erkrankungen zeigt. Hier ist es besonders wichtig, auf die Ängste und Sorgen der Patienten einzugehen. Denn erst wenn sie ausgeräumt sind, ist der Kopf frei für eine aktive Mitarbeit. Der Apotheker kann dabei die Empfehlungen und Verschreibungen den des Arztes in entspannterem Rahmen erklären und unterstützen.

 

Wenn die Hände durch Rheuma weniger beweglich werden, werden Alltagsarbeiten erschwert. Aber auch die Arzneientnahme aus Blistern kann zur Hürde werden. Als der südafrikanische Herzchirurg Christiaan Barnard (1922–2001) im Jänner 1968 seine zweite Herztransplantation vornahm, wäre es fast zur Katastrophe gekommen. Denn er hatte an diesem Tag einen heftigen Rheumaschub. Seine Hände schmerzten und er riss beim Anschluss der Herz-Lungen-Maschine einen Katheter aus der Aorta seines Patienten. Die Folge war eine lebensbedrohliche Massenblutung.

Am Ende ging alles gut aus. Jedoch stellte die Rheumatoide Arthritis, die bei Barnard bereits während seiner Ausbildung zum Herzchirurgen in den USA im Jahre 1956 diagnostiziert worden war, eine zunehmende Behinderung dar. Er gab später zu, ein nicht besonders disziplinierter Patient gewesen zu sein. In seiner Verzweiflung probierte Barnard unter anderem auch eine ominöse Frischzellenkur in der Schweiz aus – ohne merklichen Erfolg.

Wenig Symptome – keine Medikation

Barnard ist in Bezug auf die oft schlechte Compliance von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen auch heute noch ein gutes Beispiel: Besonders in symptomarmen Phasen wird die Dauermedikation gerne einmal weggelassen. Oder es werden Alternativen ohne gesicherten Wirknachweis ausprobiert, oft, ohne dass der behandelnde Arzt davon weiß. Aus Studien ist bekannt, dass teilweise deutlich unter 50 Prozent der ärztlichen Empfehlungen tatsächlich umgesetzt werden. In einer türkischen Studie waren sogar weniger als ein Drittel von 100 Patienten mit rheumatoider Arthritis über ein Jahr konsistent therapietreu, jeder achte hielt sich überhaupt nicht an die verschriebenen Therapieschemata. Rheumakranke Kinder und Jugendliche nannten in einer Untersuchung der Universität Bonn als Hauptgründe für Non-Compliance vor allem „Vergessen“, aber auch fehlende Beschwerden, „keine Lust“ oder Angst vor Nebenwirkungen.

„Angst spielt eine große Rolle – Angst vor Medikamenten und ihren Nebenwirkungen, vor Abhängigkeit oder davor sich mehr zu schaden, als die Krankheit schadet“, bestätigt Dr. Inge Ehlebracht-König vom Rehazentrum Bad Eilsen. Für sie ist nachvollziehbar, dass jeder Patient irgendwann frustriert ist, die Nase voll hat vom nie endenden Therapie-Marathon. „Man muss sich die Mühe machen, die Lebensplanung des Patienten als Compliance-Faktor zu sehen“, so die Rheumatologin, die seit 20 Jahren Rheumapatienten schult. Auf der einen Seite stehe der Arzt, der moderne Therapien anwenden möchte. Der Patient dagegen habe sein Leben im Kopf, ihm sind womöglich andere Dinge wichtig. Dies zu akzeptieren und damit eigene Frustrationen zu vermeiden, ist der Beziehung zwischen Patient und professionellen Helfern zuträglich.

Viele Rheumakranke wissen zudem kaum etwas über die Krankheit oder die Medikamente. Ein Wissensmangel, dem mit der knapp bemessenen Zeit beim niedergelassenen Arzt nicht beizukommen ist, jedoch ebenso wenig mit der klassischen Patientenschulung. Bevor man Fakten vermitteln könne, müsse man die Patienten zunächst auf ihre Ängste ansprechen, empfiehlt die Rheumatologin. „Wir müssen auf ihre Emotionen eingehen, sie bei ihren Sorgen und Nöten abholen.“ Erst dann seien die Betroffenen empfänglich für Informationen. Inzwischen gilt es als nachgewiesen, dass verhaltensorientierte Schulungen in kleinen Gruppen viel effektiver sind, als kopflastige Informationsveranstaltungen. Wichtige Fragen sind: Wie gehe ich richtig mit meiner Krankheit um? Kann ich selbst etwas tun, außer Tabletten zu schlucken und wenn ja, was? Was tun bei Schlafstörungen, was bei einem Rheumaschub?

Mögliche Verunsicherung aktiv ansprechen

Marion Rink, Vizepräsidentin der Deutschen Rheuma-Liga und seit 22 Jahren selbst an Rheumatoider Arthritis erkrankt, bedauert, in den ersten Jahren nicht konsequent ihre Basistherapeutika eingenommen zu haben. Mit einer guten Beratung durch den behandelnden Arzt oder den Apotheker wäre das ihrer Meinung nach nicht passiert. Heute versucht sie, neu diagnostizierte Patienten zu ermutigen, von Anfang an bei der Stange zu bleiben. Von Ärzten wünscht sie sich, sensibler zu sein für Patienten mit verstärktem Beratungsbedarf. Und Apotheker sollten nachfragen, ob verstanden worden ist, wie und wann die Medikamente eingenommen werden. Denn die Informationen im Beipackzettel zu Nebenwirkungen oder der Hinweis darauf, dass ein Medikament auch bei Krebserkrankungen angewendet wird, verunsichert viele. Auf diese Unsicherheit sollte man daher im Gespräch aktiv eingehen.

Dem kann Apotheker Lutz Engelen aus Herzogenrath-Merkstein, Vizepräsident der ABDA, nur zustimmen. „Wir erleben häufig, dass Patienten mit einem Rezept zu uns in die Apotheke kommen mit den Worten: Der Doktor hat’s mir erklärt, aber ich hab’s nicht verstanden.“ Die Aufnahmefähigkeit der Patienten beim Arzt sei oft blockiert. „Da kann der Apotheker den Ball noch einmal aufnehmen, in Ruhe das Therapieschema erklären und auf damit gegebenenfalls verbundene Probleme aufmerksam machen“, sagt Engelen. Es sei wichtig, das Vertrauen in die ärztliche Verordnung zu verstärken, damit letztlich eine hohe Compliance erreicht wird und die Therapie erfolgreich ist. Zum Standard gehört inzwischen der Interaktionscheck per PC. Für typische Alltagsprobleme wie Schwierigkeiten beim Herausdrücken der Tabletten aus Blistern, beim Halten der Tasse, Greifen von Gegenständen kann man einen entsprechenden Produktkatalog mit Alltagshilfen anbeiten sowie im Einzelfall beim Stellen der Medikamente hilfreich sein, etwa in Wochendispensern.

Kommunikationsdefizite sind vermeidbar

Kommunikationsdefizite und Verständnisschwierigkeiten sind auch vermeidbar, wenn man Patienten folgende Tipps mit auf den Weg gibt:

  • Fragen oder Bedenken vor dem Arztbesuch aufschreiben.
  • Sich überlegen, was seiner Meinung nach bestimmte Probleme verursacht.
  • Sich den Behandlungsplan schriftlich mitgeben lassen.

 

Berater aus den Gesundheitsberufen sollten wiederum:

  • Auf jeden Punkt im Speziellen kurz eingehen.
  • Den Zweck der Therapie, die Dosierung, häufige unerwünschte Wirkungen erklären.
  • Informationen der Verständnisfähigkeit des Patienten anpassen.
  • Informationsmaterial über die Krankheit und die Therapie aushändigen.
  • Den Besuch von Informationsveranstaltungen und Interessensgruppen anregen.

Besonders zu Beginn der Behandlung muss man darauf hinweisen, dass die Wirkung der Basistherapeutika verzögert eintritt. Der Patient sollte wissen, dass er diese Zeit, meist vier bis sechs Wochen, durchhalten muss, ansonsten wird er wahrscheinlich die Medikamente nach kurzer Zeit einfach absetzen. Die Angst vor Kortison gibt es teilweise ebenfalls noch. Sie ist in erster Linie historisch bedingt, da früher sehr viel höhere Kortisondosen angewendet wurden.

„Seit wir gut über die niedrig dosierte Steroidtherapie mit 5,0 bis 7,5 mg täglich Bescheid wissen, sieht man keine schweren Nebenwirkungen mehr“, betont Ehlebracht-König. Bestehende Skepsis lege sich am ehesten, wenn Rheumapatienten selbst über ihre Erfahrungen mit der Low-dose-Kortisontherapie erzählten, etwa in Schulungs- oder Selbsthilfegruppen. „Wenn jemand berichtet, dass er seit zwei Jahren problemlos sein Kortison nimmt, wird das als authentischer aufgefasst, als wenn der Arzt das sagt.“

Überhaupt ist es hilfreich, von vornherein zu vermitteln, dass Nebenwirkungen auftreten können, diese aber gut bekannt und im Allgemeinen zu beherrschen sind. Wird der Patient aktiv in die Kontrolle der Krankheit einbezogen, wirkt dies Compliance-fördernd. Dazu tragen auch regelmäßige Bluttests beim Arzt bei, anhand deren Ergebnissen vermittelbar ist, wie gut die jeweiligen Medikamente wirken und wie sie vertragen werden.

Eigenverantwortung des Patienten stärken

Dem informierten Patienten können nach Auffassung von Priv.-Doz. Dr. Hans-Eckhard Langer, wissenschaftlicher Leiter des Internetportals www.rheuma-online.de, auch bestimmte Entscheidungen bei der medikamentösen Therapie überlassen werden, etwa die Tagesdosis von NSAR in einem gewissen Rahmen oder das selbstständige Weglassen der Spritze mit Methotrexat oder einem Biologikum, wenn sich ein Infekt anbahnt und der behandelnde Arzt nicht erreichbar ist.

Ähnliches gilt zum Beispiel für die Verdopplung der Kortisondosis von 5,0 auf 10,0 mg, wenn sich ein Mini-Schub ankündigt. Dies sei keine Non-Compliance, so Langer. Dies sei vielmehr Ausdruck einer sinnvollen therapeutischen Mitarbeit und einer aktiven, eigenverantwortlichen Rolle des Patienten innerhalb eines modernen Therapiekonzeptes.

Zur Eigenverantwortlichkeit zählen aber auch Hilfe zur Selbsthilfe und Informationen, ergänzt Marion Rink. Sie wünscht sich daher, dass mehr Apotheken als bislang Informationen etwa zu Selbsthilfegruppen vor Ort oder Aktionen, etwa am Weltrheumatag, anbieten. Gemeinsame Informationskampagnen der Interessensvertretung und der Rheuma-Liga stärken den Patienten in seiner Verantwortung.

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