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Abb. 1: Historische anatomische Darstellung der Plica recto-uterina im perspektivischen Querschnitt. Fig. 250 aus dem Band „Splanchnology“ von „Quain’s Elements of Anatomy“ (7).
Abb.: Autoren

Abb. 2: Peritonealsitus eines weiblichen Beckens, Ansicht von kranial. Die paarigen Plicae recto-uterinae (Pfeile) sind in diesem Individuum relativ prominent. Aic = A. iliaca communis; P = Promontorium; R = Rectum; U = Uterus.

Abb.: Autoren

Abb. 3: Binnenstruktur und Innervation der Plica recto-uterina, linke Beckenhälfte. In a wurde das Peritoneum parietale nach medial gedrängt, um die makroskopisch bandartige Binnenstruktur der Plica recto-uterina (Pfeil) darzustellen, die die oft verwendete Bezeichnung Lig. recto-uterinum zunächst rechtfertigt. In b wurde die sagittal eingestellte Platte des Plexus pelvicus (Pp) ebenfalls nach medial gedrängt, um die Verbindungen zur zentralen Komponente des vegetativen Nervensystems aufzusuchen. Je ein sympathischer N. splanchnicus sacralis (Pfeilspitze) und ein parasympathischer N. splanchnicus pelvicus (zwei Pfeilspitzen) sind dargestellt. Aic = A. iliaca communis; Au = A. uterina; P = Promontorium; Pm = Paramentrium.

Abb.: Autoren

Abb. 4: Lupenmikroskopische und histologische Befunde. In a und b sind die entnommenen Segmente der Plica recto-uterina lupenmikroskopisch bei 25facher Vergrößerung zur Ansicht gebracht und zeigen das dorsale (a) bzw. ventrale (b) Teilstück. Zur Orientierung ist die ursprüngliche Lage im kleinen Becken mit der Angabe der Ausrichtung (d für dorsal, v für ventral) eingezeichnet; die Präparate weisen mit ihrem Oberrand nach kranial. In c ist eines der reich vorhandenen Gefäße aus dem ventralen Segment bei 400facher Vergrößerung dargestellt und d zeigt die in beiden Segmenten gefundenen, längsgerichteten glatten Muskelfasern (100-fache Vergrößerung).

 
Allgemeinmedizin 20. Februar 2012

Der chronische Beckenschmerz

Eine peritoneale Falte als Zentrum der typischen Schmerzlokalisation

Die paarigen Plicae recto-uterinae, die auch wegen ihrer konstanten, durch das Paraproktium hergestellten Verbindung zum Os sacrum als Plicae sacro-uterinae bezeichnet werden können, sind unscheinbare peritoneale Falten in der seitlichen Wand des weiblichen kleinen Beckens. Analoge Strukturen existieren beim Mann in den noch zarteren Plicae recto-vesicales. Aufbauend auf der teilweise historischen Literatur zu diesem Thema, sowie klinischen und anatomischen Befunden, die an über 1.200 Patientinnen und fünf anatomischen Präparaten erhoben worden sind, soll der Aufbau und die Funktion dieser peritonealen Falten untersucht werden. Es wird auf den klinisch nachgewiesenen Zusammenhang zwischen kolikartigen Kontraktionen der darin vorhandenen glatten Muskulatur und dem Zustandsbild des chronischen Beckenschmerzes ebenso eingegangen, wie auf ein vom Erstautor neu entwickeltes Therapiekonzept. Vermittels der lokalen Therapie mit einem Infrarot-Laser konnte in über 80 Prozent seiner Patientinnen entweder eine deutliche Schmerzlinderung oder sogar die Heilung von einem meist lange Zeit bestehenden Beschwerdebild erreicht werden. Der interessante Aspekt der wahrscheinlich sympathischen Innervation der Muskulatur innerhalb der Plicae recto-uterinae bedarf noch der Klärung und wird eine unserer spannendsten Aufgaben in der nahen Zukunft sein.

Geschichtlicher und klinischer Hintergrund

Den ersten Humananatomen, wie z. B. Andreas Vesal (1) war die bei der Frau als Plica recto-uterina, beim Mann als Plica recto-vesicalis ausgebildete, doch eher zarte Struktur noch unbekannt. Sie waren aber auch noch damit beschäftigt, überhaupt eine realistische Darstellung der inneren Strukturen des Menschen zu verfassen und von der traditionellen, auf Tierbefunden aufbauenden Anatomie wegzukommen.

Eine der frühesten, noch etwas dürftigen anatomischen Beschreibungen der Plica recto- oder sacro-uterina findet sich dafür bereits im ersten deutschsprachigen Anatomielehrbuch von Philip Verheyn aus 1708 (2). Er schreibt unter dem Stichwort „Uteri connexio“ (in teilweiser Beibehaltung der originalen Orthographie): „Der Hals der Gebärmutter ist gleich unten an die Scheide geheftet, hinten an den Mastdarm, vorne an die Harnblase. Die Seiten werden überdies an den anderen Teilen festegemacht durch gewisse Bände. Der Grund ist fast ganz frei, dass er nach Gelegenheit sowohl ausgedehnet als eingezogen werden könne.“ Verheyn gibt, der Zeit entsprechend, noch keine genaue Abbildung an, wurde aber von anderen, teilweise noch heute wohlbekannten Forschern seiner Zeit, wie Albert von Haller (3, 4) und Giovanni Battista Morgagni (5) bereits zitiert. Etwa eineinhalb Jahrhunderte später präzisiert der berühmte Wiener Anatom Josef Hyrtl diese Aussage: „Nebst den breiten und runden Mutternbändern tragen die faltenartigen Übergangsstellen des Bauchfells von der Blase zum Uterus (Ligg. vesico-uterina), und vom Rectum zum Uterus (Ligg. recto-uterina) zur Sicherung der Lage der Gebärmutter bei, und werden dies umso leichter tun, da sie wirkliche Bandfasern von bedeutender Stärke einschließen, welche der Fascia hypogastrica angehören.“ (6). Hyrtl ist somit einer der ersten, der sich auch mit der Binnenstruktur auseinandersetzt, diese aber generell als Bindegewebe definiert.

Eine noch genauere und auch bereits bildliche Darstellung (Abb. 1) gibt am Beginn des 20. Jahrhunderts Symington im Eingeweideband von „Quain’s Elements of Anatomy“ (7). Hier findet sich zum ersten Mal auch der Hinweis auf Muskelgewebe innerhalb der „utero-sacral ligaments“ (wie sie hier genannt werden), sowie auf die topographische Beziehung zum Plexus pelvicus, auf die später noch näher eingegangen wird. Kurze Zeit später veröffentlicht Blaisdell (8) in einer umfangreichen Arbeit den makroskopischen und auch lichtmikroskopischen Aufbau dieser Struktur. In seinem Artikel stellt er fest, dass sie nicht nur ein menschliches Merkmal ist, sondern auch bei diversen Tierspezies vorkommt. Darüber hinaus kann er auch anhand von anatomischen Präparaten aus unterschiedlichen Lebensaltern Aussagen zur Entwicklung und zur Variabilität treffen. Seinen Befunden nach bilden glatte Muskelzellen einen integralen Bestandteil der Plicae sacro-uterinae; eine Tatsache, die interessanterweise von einer viel später publizierten Studie (9) wieder relativiert wird. Während Blaisdell in seiner Arbeit noch von durchgehenden Musculi recto-uterini spricht (und dabei die Begriffe Plica recto-uterina und Plica sacro-uterina synonym verwendet), findet Campbell Stränge glatter Muskelzellen nur im ventralen und mittleren Drittel der Plica recto-uterina und verneint damit indirekt eine Haltefunktion dieser peritonealen Bänder für den Uterus. Nach seiner Untersuchung gibt es im dorsalen Anteil der Ligamenta sacro-uterina nur lockeres Bindegewebe, Gefäße und Nerven.

In einer erst kürzlich erschienenen Arbeit haben Umek und Mitarbeiter (10) die Plicae sacro-uterinae mittels Magnetresonanztomographie quantitativ untersucht und festgestellt, dass sie nicht nur unterschiedliche dorsale Befestigungsstellen, sondern auch eine seitendifferente Ausprägung aufweisen können.

Trotz all dieser schon lange währenden Aufmerksamkeit, die den Plicae sacro-uterinae seitens der Anatomie, aber auch der Klinik gewidmet wird, führt diese Struktur in den Anatomielehrbüchern immer noch ein Schattendasein. Als Beispiel mögen aus dem deutschsprachigen Raum die Beschreibung von Fritsch im Benninghoff (11) sowie von Bannister und Dyson aus Gray’s Anatomy dienen (12). In beiden Werken wird die Struktur zunächst nur als kraniale Abgrenzung des Douglas’schen Raumes erwähnt; Fritsch beschränkt den Inhalt auf das Ligamentum recto-uterinum, erwähnt aber zumindest auch die Existenz einer analogen Struktur beim Mann, einer Plica recto-vesicalis. In der Tiefe beider Strukturen verläuft ihrer Beschreibung nach der Plexus pelvicus. Bannister und Dyson hingegen weisen erneut auf das Vorkommen auch von glatten Muskelzellen innerhalb der Plicae recto-uterinae hin.

Warum schenkt man einer offensichtlich eher zarten, um nicht zu sagen unscheinbaren peritonealen Falte wie der Plica recto-uterina seine Aufmerksamkeit? Diese erklärt sich aus einem sehr heterogenen Krankheitsbild, nämlich dem „chronischen Beckenschmerz“ (im englischen Sprachraum als „CPPS = Chronic Pelvic Pain Syndrome“ bekannt). Differentialdiagnostisch werden für die langdauernden und quälenden Beschwerden mannigfaltigste, als bekannt vorausgesetzte Pathologien genannt. Eine frühere Publikation (13), wie auch unsere klinischen Befunde, die vom Erstautor an über 1.200 Patientinnen erhoben worden sind, deuten auf eine Mitbeteiligung der Plica recto-uterina beim chronischen, wie auch akuten Unterbauchschmerz hin. Auf Grund der an den Patientinnen beobachteten Verspannungszustände und der Tatsache, dass in der Plica recto-uterina in unterschiedlicher Weise Züge glatter Muskulatur beschrieben worden sind (8–12) ergibt sich unsere Arbeitshypothese, dass sich diese Muskelstränge analog der Muskulatur eines Hohlorgans bei einer Kolik verspannen und somit viszerale Schmerzzustände im Bereich des kleinen Beckens auslösen können (14). Zweck unserer derzeit laufenden Studie ist daher einerseits, die – wie gerade gezeigt – teilweise kontroversen Angaben aus früheren Publikationen kritisch zu hinterfragen und mit einer Serie von anatomisch-histologischen Präparaten den Aufbau der Plica recto-uterina der Frau sowie der Plica recto-vesicalis des Mannes nachzuuntersuchen. Dabei soll ein Hauptaugenmerk einerseits auf das Vorkommen und Verteilungsmuster der glatten Muskulatur, andererseits aber auch auf deren Innervation gelegt werden, der bislang noch wenig Bedeutung zugemessen worden ist.

Anatomische Grundlagen

Im Rahmen unserer Pilotstudie wurden zunächst vier in Formalin fixierte anatomische Präparate von weiblichen und einem männlichen Becken einer genauen stratigraphischen Präparation unterzogen. Diese Präparate stammen von Spendern, die zu Lebzeiten ihre Körper dem Zentrum für Anatomie und Zellbiologie der Medizinischen Universität Wien für Lehr- und Forschungszwecke vermacht haben und wurden zuvor im Rahmen der Lehrveranstaltung „Organmorphologie“ durch Studierende der Medizin betreut. Von allen Spendern wurde mit ihrer letztwilligen Verfügung zur Körperspende auch eine individuelle Zustimmung dafür erteilt. Nach Inspektion und photographischer Dokumentation des Peritonealsitus im kleinen Becken mit Darstellung des Verlaufs der Plica recto-uterina (Abb. 2) wurde das Peritonaeum parietale ausgehend von der Linea terminalis behutsam vom darunterliegenden Beckenbindegewebe abgelöst. Dabei wurde zuerst beginnend vom Plexus hypogastricus superior die sagittal eingestellte Platte des Plexus hypogastricus inferior (seu Plexus pelvicus) aufgesucht und ventralwärts Richtung Parametrium präpariert. Hernach wurden die A. und V. iliaca interna mit ihren kranialen Ästen, d. h. der A. et V. umbilicalis, der A. et V. obturatoria und der A. et V. uterina dargestellt und nach medial in das Paracystium bzw. Parametrium hinein verfolgt. Zur besseren Übersicht wurde die V. iliaca interna an ihrer Einmündung in die V. iliaca communis durchtrennt und so wie ihre oben genannten und alle weiteren Äste reseziert. Kaudal der A. uterina resp. des Ureters wurde die A. vaginalis bis zu ihrem Durchtritt durch den Plexus pelvicus verfolgt und dann medial davon im Parakolpium erneut aufgesucht. Auf diese Weise wurde sichergestellt, dass alle zwischen dem Peritonaeum parietale und der Wand des kleinen Beckens gelegenen Strukturen mit Ausnahme der V. iliaca interna und ihrer Äste vollständig erhalten bleiben. Das Ligamentum recto-uterinum konnte dabei in allen Fällen makroskopisch als Verdichtung des Beckenbindegewebes, des Corpus intrapelvinum, zur Ansicht gebracht werden (Abb. 3). Es verlief medial des Plexus pudendus parallel zu dessen kranialen Fasern und verband die seitlichen Anteile des Rectum mit der Corpus-Cervix-Grenze am Uterus. Da die Fasern des Ligamentum recto-uterinum über das Bindegewebe des Paraproktium auch mit der Vorderfläche des Os sacrum in Verbindung standen, kann der Terminus Ligamentum sacro-uterinum synonym verwendet werden. Nach genauer makroskopischer Präparation der Plica recto-uterina wurde diese exzidiert. Aus dem ventralen und dem dorsalen Anteil wurden unter dem Operationsmikroskop (Zeiss OPMI 11, Carl Zeiss GmbH, Wien) jeweils zwei etwa ein Zentimeter lange Gewebsblöcke schockgefroren und daraus am Gefrierschnittmikrotom (Histocom Microm HM 560, Histocom, Zug, Schweiz) Quer- bzw. Längsschnitte angefertigt (Abb. 4). Die Mikrophotographien wurden mittels einer auf einem Zeiss Standard Labormikroskop angebrachten Digitalkamera (Nikon Coolpix 995) angefertigt. Für die Makrophotographie und die Aufzeichnung der Präparate am Operationsmikroskop wurde eine digitale Vollformat-Spiegelreflexkamera (Canon EOS 5D, Canon Inc., Tokyo, Japan) verwendet. In beiden Anteilen der Plica recto-uterina fanden wir Züge straffen faserigen Bindegewebes, die die Bezeichnung „Ligamentum“ zunächst rechtfertigen. Es erwies sich diese Struktur aber auch als reich vaskularisiert und mit deutlich ausgeprägten, längs verlaufenden glatten Muskelfasern versehen, die in beiden untersuchten Abschnitten in etwa zu gleichen Teilen vorhanden waren. Die makroskopisch erkennbaren Äste vom Plexus pelvinus zum Ligamentum recto-uterinum konnten mittels der verwendeten HE-Färbung histologisch vorerst nicht differenziert werden und sind für die weitergehende Analyse vorgesehen.

In weiterer Folge wurde eines der Präparate mediansagittal durchtrennt, um die makroskopische Präparation zu vervollständigen und auch die topographischen Beziehungen zwischen der Plica recto-uterina, den Beckeneingeweiden und dem Beckenboden im Detail zu studieren. An einem anderen Präparat erfolgte die Darstellung der anatomischen Strukturen über den chirurgisch üblichen Zugangsweg.

Innervation der Beckeneingeweide

Zu diesem Thema ist zumindest folgendes bekannt (15, 16): Die Organe des kleinen Beckens und Beckenbodens erhalten ihre Innervation aus drei verschiedenen Quellen. Zunächst formt sich aus den Segmenten S2 bis S4, d. h. aus dem Plexus sacralis, der Nervus pudendus, von dem die somatische (willkürmotorische bzw. bewusste) Innervation erfolgt. Auf Seiten des autonomen Nervensystems bilden sich die zwei weiteren Quellen, nämlich die parasympathische Innervation mit ihrem Kerngebiet in den Rückenmarkssegmenten S2 bis S4 und den davon abgehenden Nervi splanchnici pelvici und die sympathische Innervation. Diese hat ihr Kerngebiet weiter kranial im Rückenmark, nämlich in den Segmenten Th11 bis L2, aus denen zunächst der Plexus hypogastricus superior gespeist wird. Dieser setzt sich im Bereich des Promontorium in je einen Nervus hypogastricus dexter und sinister fort, aus denen jeweils eine sagittal eingestellte Platte, der Plexus hypogastricus inferior oder Plexus pelvicus entsteht. Diese aus Nervenfasern und Ganglien aufgebaute Platte liegt zwischen der Wand des kleinen Beckens und dem Peritoneum parietale, d. h. genau lateral der Plica recto-uterina und erhält weitere präganglionär sympathische Fasern aus den Segmenten S2 und S3, die sogenannten Nervi splanchnici sacrales. Im Plexus pelvicus werden nun die präganglionären Fasern aus dem Rückenmark auf postganglionäre Leitungen zu den Beckenorganen umgeschaltet, wobei es zur Integration verschiedener Funktionen kommt. Im Bereich des Parametrium und Parakolpium ist dieses Nervengeflecht besonders dicht und mit zahlreichen Ganglien versehen (15). Afferente Fasern gelangen entweder über die Nervi splanchnici pelvici oder über den Plexus hypogastricus superior, den lumbalen Abschnitt des Grenzstrangs und dessen Rami communicantes zu den Ästen des Plexus lumbalis und damit zum Rückenmark.

Viele vegetative Funktionen werden zunächst lokal vermittels sogenannter viszero-viszeraler Leitungsbögen geregelt. Das heißt, dass in erster Linie Dehnungsreize in der Wand der Hohlorgane über einen spinalen Reflexbogen die Kontraktion der glatten Muskulatur und damit eine Entleerung auslösen. Zusätzlich werden diese Reaktionen aber auch über den Tractus spinothalamicus, eine lange aufsteigende Rückenmarksbahn, an den Thalamus und von dort aus an den frontalen Cortex gemeldet. Über diese somit wahrnehmbaren Eindrücke erfolgt z. B. die willkürliche Steuerung der Entleerung von Harnblase und Mastdarm. Zusätzlich kennt man aber auch ein „zentrales autonomes Netzwerk“ (16), das außer dem Thalamus noch weitere Kerngebiete umfasst, nämlich den Nucleus tractus solitarius (den afferenten Hauptkern des Nervus vagus), das zentrale Höhlengrau im Mittelhirn, hypothalamische Kerne, das Corpus amygdaloideum und die Inselrinde. Diesem weitgestreuten Kerngebiet wird eine essentielle Rolle in der Entstehung von Abwehrreaktionen und Schmerzvermeidungsstrategien unseres Körpers zugeschrieben.

Wie kann nun theoretisch die Innervation der in der Plica recto-uterina vorhandenen Muskulatur erfolgen? Nachdem es sich nachgewiesenermaßen (8, 9) um Stränge glatter Muskelzellen handelt, kommt eine somatomotorische Innervation über den Nervus pudendus nicht in Frage. Es müssen daher efferente Fasern aus dem vegetativen Plexus pelvicus sein, die diese Aufgabe übernehmen. Auf Grund der klinischen Symptome, die besonders auf eine Stress-Induktion der Kolik-artigen Kontraktionen hinweisen, scheint hier die sympathische Komponente im Vordergrund zu stehen. Die exakte Verschaltung auf Ebene des Plexus pelvicus und seiner sehr feinen Äste bedarf aber eben noch der Aufklärung.

Vorgangsweise bei der klinischen Untersuchung

Neben der gewohnten gynäkologischen Untersuchung wird die Diagnostik mit Kolposkopie, Messen der Scheidentemperatur, Vaginalsonographie (17) und nativer Analyse des Scheidensekrets ergänzt. Mit dem von uns verwendeten und sehr einfachen routinemäßigen Untersuchungsablauf ist eine entzündliche Ursache mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließbar. Differentialdiagnostisch muss auch der diffuse peritoneale Schmerz bzw. viszeraler Schmerz, als Symptom einer Vielzahl abdomineller Erkrankungen mit einbezogen werden. Mit Hilfe dieses Ablaufs in Kombination einer ausführlichen Anamnese können somatische von psychosomatischen Beschwerden besser abgegrenzt werden. Somit eröffnet sich ein neues therapeutisches Feld, in dem die Laser-Akupunktur an den Triggerpunkten der Hautoberfläche mit einer intravaginalen relaxierenden Lasertherapie rasch Linderung bringen kann.

Wichtig ist das persönliche Gespräch. Mögliche psychische Probleme werden von den Patientinnen selten angenommen und meist nur sehr zurückhaltend angesprochen. Darum ist es umso wichtiger, dass der Arzt die persönliche Lebenssituation erfragt und die etwaige Überforderung, bestehende oder chronische seelische Konfliktsituationen erkennt und anspricht. Kann dabei ein seit langem bestehender und mehr oder weniger therapierefraktärer Schmerz vom Untersucher ärztlicherseits objektiviert werden, so ist dies sicher ein wesentlicher Aspekt in der Problemlösung. Im Rahmen der klinischen Untersuchung ist der Portio-Schiebeschmerz (PSS) ein diagnostisches Kriterium. Im Laufe der Jahre gelang die Abgrenzung entzündlicher Prozesse von somatoformen Schmerzzuständen. Typischerweise werden Antibiotika nicht alleine verabreicht, sondern es wird zusätzlich eine analgetische und antiphlogistische Kombinationstherapie eingesetzt. Somit kommt es auch zu einer Schmerzlinderung, obwohl z. B. keine echte Adnexitis vorliegt. Wenn belastende äußere Faktoren wegfallen, da die Umgebung bzw. das Umfeld der betroffenen Patientin eine Ruhephase in vielerlei Hinsicht gönnt, kommt es ebenfalls zu einer Schmerzreduktion. Auch der persönliche Druck von Seiten der Patientin löst sich, da der Leidensfaktor in der Somatisierung auf einen entzündlichen Prozess projiziert werden kann.

Bei der klinischen Untersuchung auffällig ist das Zustandsbild der Plicae recto-uterinae. Sie sind typischerweise im Uterus-nahen Segment stark dolent. Man vermutet deswegen oft eine Proktitis als Ursache, da bei Defäkation von eingedicktem Stuhl die angespannten Plicae recto-uterinae passiert werden müssen und es somit zu einer Aggravierung der Schmerzsymptomatik kommt. Dies wird oft als wichtiges Symptom geschildert, ohne dass es ein klar abgrenzbares Krankheitsbild ergibt. Außerdem soll hier erwähnt werden, dass das in der Schwangerschaft typische Ziehen an Mutterbändern sich auch in die Plicae recto-uterinae projiziert.

Wendet man nun, wie in unserer Patientengruppe geschehen, die kombinierte Laser-Behandlung an, so kommt es in über 80 Prozent der Fälle zum völligen Abklingen der Beschwerden resp. zumindest zu einer deutlichen Besserung des Schmerzzustandes. Somit konnte die Notwendigkeit einer diagnostischen Laparoskopie, abgesehen von der Sicherung der Diagnose Endometriose oder der Tubendurchgängigkeit auf ein Minimum von weniger als zwei Prozent reduziert werden. Für die von uns eingesetzte Behandlung wurde ein Infrarot-Laser der Marke RIKTA, Type 04/4 (GIMEX, Osnabrück, Deutschland (18)) verwendet. Der Laser arbeitet im Frequenzbereich von 890–910 nm und erzeugt eine Infrarotstrahlung im Bereich von 860–960 nm. Dieses Gerät hat einen speziell geformten Behandlungsaufsatz, mit dem transvaginal der therapeutische Laserstrahl gezielt auf die Plica recto-uterina gerichtet werden kann. Bei den meisten unserer Patientinnen genügte eine ein- bis zweiminütige Behandlung, um die gespannte Plica recto-uterina zu entspannen, was direkt über die Lasersonde spürbar ist und durch die folgenden drei typischen Fallverläufe illustriert werden soll.

Klinische Fallbeispiele

Fall 1

Eine 65-jährige Frau litt seit mehr als 40 Jahren an nicht erklärbaren Unterbauchschmerzen, die mit einem traumatischen Geburtserlebnis begonnen hatten. Ihr Neugeborenes war drei Tage post partum an einer Sepsis verstorben, vermutlich nach einer intrapartalen Mikroblutanalyse. Nach diesem traumatischen Erlebnis traten die Unterbauchschmerzen zunächst schwach auf. Sie steigerten sich, für die jeweils behandelnden Ärzte unerklärlich, im Laufe der Jahre. Es wurde schrittweise operiert, zunächst die Hysterektomie und schließlich eine Adnexektomie durchgeführt. Zusätzliche diagnostische Maßnahmen waren eine Nierenpunktion, mehrfache Darmspiegelungen sowie eine operative Adhäsiolyse. Letztlich konnte auch damit weder eine konkrete Diagnose gestellt, noch das Zustandsbild gebessert werden; ein linksseitiger Unter- und Mittelbauch-Schmerz blieb bestehen.

Diese Schmerzen konnten bei der Sonographie im Bereich des M. psoas major sowie nach seiner Vereinigung mit dem M. iliacus zum M. iliopsoas am Rand des kleinen Beckens mit der Vaginalsonde provoziert werden. Mit der kombinierten transvaginalen Laser-Therapie und Laser-Akupunktur konnte nach sechs Wochen in 13 Sitzungen die weitgehende Beschwerdefreiheit bei der multimorbiden Patientin erreicht werden. Das Allgemeinbefinden, sowie die allgemeine Belastbarkeit konnte gesteigert werden.

Fall 2

Eine 43-jährige Diplomatengattin asiatischer Abstammung litt 18 Jahre an linksseitigen Unterbauchschmerzen und wurde vielfach und vielerorts behandelt. Auf Grund der weltweit wechselnden Dienstorte ihres Ehemanns wurde sie von jeweils ortsansässigen renommierten Ärzten therapiert. Eine in China durchgeführte klassische Akupunktur hat in diesem Fall keine Linderung gebracht. Nach lediglich drei vaginalen Behandlungen inklusive Laserakupunktur sind die bislang therapierefraktären Schmerzen abgeklungen.

Fall 3

Eine 25-jährige Endometriosepatientin klagte nach mehrfachen vaginalen Operationen (tiefe vordere Rektumresektion sowie Hinterwandteilresektion der Scheidenwand wegen massiver Endometriose und Laparoskopie mit vaginaler Exzision von Endometrioseherden in der hinteren Fornix und im Blasendach) über Stenose und Lubrikationsstörungen der Scheide. Auch in diesem Fall konnte die Laserakupunktur die Symptomatik weitgehend bessern. Nach sechs Anwendungen der kombinierten Lasertherapie waren die Beschwerden soweit abgeklungen, dass eine normale Kohabitation wieder möglich war und es zur spontanen Schwangerschaft kam.

Historischer Überblick der Erforschung und Wertung des akuten und chronischen Unterbauchschmerzes

In der klassischen anatomischen und pathologischen Literatur sind die Binnenstrukturen der Plica recto-uterina bereits sehr detailliert beschrieben worden (6–9, 19–30). Auch haben klinische Autoren (20–22, 25) schon vor mindestens 140 Jahren das Krankheitsbild einer Parametritis bzw. Parametritis posterior beschrieben und damit auf Veränderungen der Plica recto-uterina als mögliche auslösende Ursache hingewiesen: „Der Sitz dieser „Zellgewebsentzündung“ ist das zwischen den Falten der breiten Mutterbänder oder das zwischen Uterus und Rectum, oder zwischen Blase und Uterus gelegene oder endlich das den Iliopsoas umhüllende Bindegewebe“ (25). Damals wurde mangels Antibiotika Quecksilber oder Jod vaginal instilliert, Cantharidenpflaster und Blutegel unter anderem vaginal gesetzt, heiße und kalte Wickel oder Bäder (Prießnitz o. ä.) verabreicht. Mit der Entdeckung der Lokalanästhetika wurden auch diese in die Plica recto-uterina injiziert; zusätzlich lässt sich seit 1932 die osteopathische Therapie dieses Leidens in der Literatur nachweisen (20, 22, 31). Die laparoskopische Ablation der uterosakralen vegetativen Nerven hat gegenüber der diagnostischen Laparoskopie kein signifikant besseres Ergebnis gebracht (32).

In früher Zeit hatten sich auch spezielle Frauenkurorte, wie Bad Tatzmannsdorf in Österreich, Bad Kissingen, Bad Pyrmont und Bad Schmiedeberg in Deutschland, Harkány und Hévíz in Ungarn etabliert, in denen Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz behandelt wurden. Traditionelle Kuren dauerten mindestens vier Wochen. In dieser Zeit konnten sich die betroffenen Patientinnen in vielerlei Hinsicht erholen. Der Effekt einer Moortherapie war enorm, chronische Unterbauchschmerzen konnten in erheblich vielen Fällen gebessert werden, zudem zeigte sich der sekundäre Heileffekt auch im oftmals langersehnten und endlich erfüllten Kinderwunsch. Zusätzlich zum Thermeneffekt kamen die unspezifischen Heilfaktoren zum Tragen, die den psychosomatischen Charakter der chronischen Unterbauch-Schmerzzustände unterstrichen. Das Heraustreten aus dem oft täglich belastenden Umfeld führte zu einer Relaxation und zu einer Umstimmung des vegetativen Nervensystems, also zu einer Linderung der psychosomatischen Beschwerden (33, 34), wodurch die chronischen Schmerzen erträglicher gemacht werden konnten. 1938 hat Martius den Begriff Parametropathia spastica geprägt, was den Umstand der Tension des Halteapparates am besten umschreibt (13, 19, 26–30). Es folgten die verschiedenen Beschreibungen, wie Pelvipathia vegetativa, Parametritis posterior chronica, Spasmophilia genitalis, zervikales Syndrom, Plexalgia hypogastrica, Kongestion-Fibrosis-Syndrom, Broad-Ligament-Neuritis, Osteopathia ovarica, Beckenneuralgie, etc., also Begriffe für die Beschreibung der vegetativen Dystonie des kleinen Beckens mit spastischer Kontraktion des hinteren Teils des Parametriums (insbes. der Plicae sacro-uterinae) (35). Die psychosomatische Komponente ist zunehmend erkannt worden (19, 24, 26–30, 36–43). Hier kommt es zu einer Kontroverse des Schmerzsitzes und der Schmerzursache. Im deutschen Sprachraum ist der Zustand einer spastischen Veränderung der sog. Ligg. sacro-uterinae bis in die heutige Zeit teilweise etabliert geblieben (37, 38, 40, 44), der angloamerikanische Raum wiederum hält sich mit einer genau definierten Lokalisation zurück (24, 26–31, 45–58). Auch neuere deutschsprachige Publikationen sind teils von der genau definierten Lokalisation abgewichen (59–61).

Schlussbemerkung

Mit der anatomischen Präparation von vier weiblichen und einem männlichen Becken konnten wir neue Aspekte der Binnenstrukturen und der topographischen Beziehungen der Plicae recto-uterinae aufzeigen. Sowohl bei der stratigraphisch-anatomischen, als auch bei der chirurgischen Präparation und am mediansagittal durchtrennten Becken konnte gezeigt werden, dass die Plicae recto-uterinae von einem sehr fein verzweigten Netz vegetativer Nervenfasern durchwoben sind, die sich makroskopisch aus dem Plexus hypogastricus inferior (Plexus pelvicus) herleiten. Eine Innervation aus diesem Bereich würde das Modell des stressinduzierten Schmerzes erklären. Bei einer Kontraktion der glatten Muskelfasern in der Plica recto-uterina kommt es zur Reizung des vegetativen Nervensystems, was im Sinne des oben erwähnten viszero-viszeralen Reflexbogens zu einer Rückkopplung und damit Verstärkung bzw. Verlängerung dieser Kontraktion führen kann. Andererseits kann – um die oben erwähnte psychosomatische Komponente anzusprechen – eine stressinduzierte (sympathische) Reaktion ebenfalls Kontraktionen der glatten Muskulatur und damit eine Anspannung der Plicae recto-uterinae resp. der Plicae recto-vesicales beim Mann hervorrufen. Wenn diese Hypothese bewiesen werden kann, ist es ein Erklärungsmodell des chronischen Beckenschmerzes sowie auch des damit meist verbundenen Circulus vitiosus.

1 Vesalius A. De Corporis Humani Fabrica Liber V. In: Vesalius A, ed. De Corporis Humani Fabrica Libri VII. Basel: Oporinus, 1543

2 Verheyn P. Anatomie oder Zerlegung des menschlichen Leibes. Leipzig: Th. Fritschen, 1708

3 Haller A. Iconum Anatomicarum Partium Corporis Humani Fasc. II. In: Haller A, ed. Iconum Anatomicarum Partium Corporis Humani Göttingen: Vandenhoeck, 1745

4 Haller A. Elementa Physiologiae Corporis Humani Tom. VII. In: Haller A, ed. Elementa Physiologiae Corporis Humani. Lausanne: Sumptibus Societatis Typographicae, 1778

5 Morgagni GB. Adversaria Anatomica Tertia. In: Morgagni GB, ed. Adversaria Anatomica. Leiden: Joh. Arnold Langerak, 1740

6 Hyrtl J. Lehrbuch der Anatomie des Menschen, 7. ed. Wien: Braumüller, 1862

7 Symington J. Splanchnology. In: Schäfer EA, Symington J, Bryce TH, ed. Quain’s Elements of Anatomy. London: Longmans, Green & Co., 1914

8 Blaisdell FE. The Anatomy of the Sacro-uterine Ligaments. Anat Rec 1917; 12:1–42

9 Campbell RM. The Anatomy an Histology of the Sacrouterine Ligaments. Am J Obstet Gynecol 1950; 59:1–12

10 Umek WH, Morgan DM, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Quantitative Analysis of Uterosacral Ligament Origin and Insertion Points by Magnetic Resonance Imaging Obstet Gynecol 2004; 103:447–451

11 Fritsch H. Beckenhöhle und Beckenboden. In: Drenckhahn D, ed. Benninghoff-Drenckhahn Anatomie. München: Urban & Fischer, 2008

12 Bannister LH, Dyson M. Reproductive System. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MWJ, ed. Gray’s Anatomy. New York: Churchill Livingstone, 1995

13 Martius H. Gynäkologische Orthopädie. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1959; 38:555–562

14 Drechsel U, Plato G. Der chronische Schmerz aus Sicht der Schmerztherapie. In: Merkle W, ed. Der chronische Beckenbodenschmerz Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2003:28–33

15 Clara M. Das Nervensystem des Menschen, 2nd ed. Leipzig: Barth, 1953

16 Heimer L. The Human Brain and Spinal Cord. , 2 ed. New York: Springer, 1995

17 Guerriero S, Ajossa S, Gerada M, D’Aquila M, Piras B, Melis GB. “Tenderness-guided” transvaginal ultrasonography: a new method for the detection of deep endometriosis in patients with chronic pelvic pain. Fertility and Sterility 2007; 88:1293–1297

18 Schäfer N. Rikta 03/2. In: http://wwwgimex-eucom/produkt_rikta_03_2htm, 2011

19 Martius H. Über einen häufigen gynäkologischen Symptomkomplex Archives of Gynecology and Obstetrics 1938; 166:332–335

20 Beigel H. Pathologische Anatomie der weiblichen Unfruchtbarkeit (Sterilität): deren Mechanik und Behandlung: Vieweg, 1878

21 Schultze BS. Ueber die pathologische Anteflexion der Gebärmutter und die Parametritis posterior: Mit Vorbemerkungen über die Normale Lage der Gebärmutter: Verlag von August Hirshwald, 1875

22 Duncan JM. A practical treatise on perimetritis and parametritis: Adam and Charles Black, 1869

23 László J, Gaál M. Gynecologic pathology: Akadémiai Kiadó, 1969

24 László J, Gaál M. Nőgyógyászati patholólgia, Második kiadás ed. Budapest: Medicina Könyvkiadó, 1976

25 Kunze CF. Compendium der praktischen Medicin: F. Enke, 1865

26 Taylor HC. Die neuro-vegetativ bedingten Störungen im kleinen Becken der Frau. Zentralbl Gynakol 1952; 74:127–128

27 Anselmino M. Neurovegetative Störungen an den Unterleibsorganen. Zbl Gynäkol 1952; 74:155–160

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Danksagung
Die Autoren danken cand. med. Kathrin Reise und abs. med. Julia Wick für das Anfertigen der histologischen Präparate. Wir danken a. o. Univ.-Prof. Dr. Reginald Bittner für seine dabei gewährte Unterstützung und für seine sehr hilfreichen Diskussionsbeiträge. Darüber hinaus gilt unser besonderer Dank Dr. Sandra Bösmüller, Dr. Diana Stöckl und Dr. Martin Vierhapper für das Anfertigen weiterer, höchst präzis ausgeführter anatomischer Präparate.

S. Forgács1, M. Peschka2, M. L. Pretterklieber2, Wiener Klinisches Magazin 1/2012

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