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Foto: Privat

Dr. Karin Frischeis-Bischofberger Fachärztin für Gynäkologie am Krankenhaus Dornbirn

 
Allgemeinmedizin 3. November 2011

Gewalt als Risikofaktor für die Gesundheit

Teil 1 der Serie Betreuung von Opfern sexueller Gewalt.

Auswirkungen von Gewalt finden in Anamnese, Diagnostik und Therapie noch immer zu wenig Beachtung. Für Ärztinnen und Ärzte aller Fachrichtungen ist es daher von eminenter Bedeutung, gewaltbedingte Verletzungen zu erkennen, diese neben entsprechender Behandlung auch gerichtsrelevant zu dokumentieren und schlussendlich den Patienten – als Opfer von Gewalt – an das weiterbetreuende Netzwerk zu vermitteln. Die Serie Betreuung von Opfern sexueller Gewalt soll für das Thema Gewalt sensibilisieren und darüber hinaus über den Ablauf einer forensischen Erstuntersuchung eines Opfers körperlicher oder sexueller Gewalt informieren.

Laut WHO ist Gewalt weltweit ein zentraler Risikofaktor für die Gesundheit von Frauen. Die WHO definiert weiter im Worldreport on violence and health 2002, dass gewaltbedingte Gesundheitsschäden mit Krebs und Herz-Kreislauferkrankungen vergleichbar sind und rund ein Viertel aller Krankenstände Folgeerscheinungen erlittener Gewalt sind.

Umso erstaunlicher ist, dass die erforderliche Sensibilität für dieses Tabuthema sowohl in der Gesellschaft als auch unter Ärzten trotz umfangreicher Literatur und Aufklärungsmaterialien noch nicht ausreichend vorhanden zu sein scheint.

Erscheinungsformen

Gewalt zeigt verschiedene Erscheinungsformen:

  • körperliche Gewalt in Form von aggressiven Handgreiflichkeiten,
  • psychische Gewalt in Form von Drohungen, Erpressung und Kontrolle bis hin zum Terror,
  • soziale Gewalt in Form von Isolation und Kontaktverboten,
  • ökonomische Gewalt mit Entzug von Geld und Auferlegen eines Arbeitsverbots,
  • sowie die sexuelle Gewalt, mit Zwang zu sexuellen Handlungen bis hin zur Vergewaltigung.

Dabei zeigt sich ein unterschiedliches Gewaltbewusstsein bei Frauen. Sexuelle und körperliche Gewalt werden subjektiv als Gewalt empfunden, während für soziale und ökonomische Gewalt kaum ein Gewaltbewusstsein besteht.

Diese Formen der Gewalt treten selten isoliert auf, sondern überschneiden einander. Dem sexuellen Missbrauch gehen meist andere Formen von Gewalt voraus. Diese Tatsache sollten behandelnde Ärztinnen und Ärzte bei entsprechender Diagnose berücksichtigen.

Chronische Gewaltbeziehungen

Gewaltbetroffene Frauen befinden sich in einer Gewaltspirale, die selten ohne äußere Intervention und Hilfestellung beendet werden kann. Die wechselseitige Abhängigkeit von Täter und Opfer führt dabei zur typischen Chronifizierung von Gewaltbeziehungen.

Frauen, die von Gewalt betroffen sind, leiden in dreifach höherem Maß unter gynäkologischen Beschwerden.1 Körperliche und sexuelle Gewalt zeigt außerdem negative Auswirkungen auf die reproduktive Gesundheit der Frauen.2 Daraus ergibt sich die Folgerung, dass besonders Gynäkologinnen und Gynäkologen bei ihrer ärztlichen Tätigkeit sowohl mit Opfern akuter sexueller Gewalt als auch mit Patientinnen, die unter Auswirkungen von Gewalterfahrung leiden, vermehrt konfrontiert sind.

Missinterpretierte Symptome

Gesundheitliche Folgen von Gewalt sind sehr weitreichend. Spuren körperlicher Gewalt werden in Unfallambulanzen oft als vermeintliche Unfallverletzungen missinterpretiert. Psychosomatische Folgen, wie chronische Schmerzsyndrome, psychische Folgen, wie posttraumatische Belastungsstörungen, Depressionen, Schlafstörungen bis hin zum Verlust des Selbstwertgefühls betreffen die breite Palette des Gesundheitssystems.

Gewaltprävalenz

Die bedeutendste und umfangreichste Studie (n=10.000) über das Ausmaß von Gewalt wurde 2004 vom Bundesministerium für Familie, Senioren und Frauen in Deutschland publiziert.3 In ihr wird nachgewiesen, dass jede vierte Frau in Deutschland körperliche und/oder sexuelle Gewalt durch ihren Beziehungspartner erlebt(e). Dabei sind insbesondere Trennungs- oder Scheidungssituationen häufige Anlassfälle. 80 Prozent der Frauen haben psychische Folgebeschwerden aus Gewalterfahrungen. Bildung, Nationalität, Einkommen und sozialer Status haben keinen Einfluss auf die Häufigkeit von Gewalthandlungen. Die Täter kommen zumeist aus dem vertrauten Umfeld des Opfers. Als zusätzliche Risikofaktoren auf Täter- und Opferseite gelten Gewalterfahrungen in Kindheit und Jugend.

2009 wurden in Österreich 1.039 Fälle von Vergewaltigung und sexueller Nötigung angezeigt. In 31 Prozent aller Vergewaltigungsfälle wurde eine Anklage erhoben. In 18 Prozent der Fälle kam es zu einer Verurteilung des Täters.4

Tatsächlich ist das Spektrum von (häuslichen) Gewalthandlungen und deren medizinischen Folgen jedoch zu breit, um ein entsprechendes Screening in Notaufnahme, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe zu rechtfertigen. Die Anamneseerhebung nach Gewalterfahrung erfolgt in nur zu 0,5 Prozent in den gynäkologischen Praxen und in zu 7,5 Prozent in der Notfallambulanzen.5 Aufgrund der hohen Prävalenz empfahl die American Medical Association bereits 1995, dass alle Ärzte routinemäßig häusliche Gewalt erfassen sollen.

Daraus ergibt sich für Ärztin und Arzt, dass bei Patienten jeden Alters im Falle einer Diskrepanz zwischen Anamnese und Verletzungsmuster, einer unklarer Anamnese und verzögertem Arztbesuch oder eines suspekten Zufallsbefundes erlittene körperliche oder sexuelle Gewalt als Ursache in Betracht gezogen werden sollte.

Während der Schwangerschaft

Die Prävalenzstudie aus Deutschland zeigt, dass Schwangerschaft und Geburt eine Triggerfunktion für Gewaltauslösung darstellen.3 So erlitten 19,3 Prozent der Schwangeren mindestens einmal sexuelle oder häusliche Gewalt. Ebenso konnte nachgewiesen werden, dass Gewalthandlungen häufig in zeitlichem und inhaltlichem Kontext von Schwangerschaft und Geburt auftreten.6 Bei zehn Prozent der Gewaltbetroffenen kommt es zur Erstmanifestation während der Schwangerschaft, bei 20 Prozent postpartal. Die betroffenen Frauen konsumieren gegenüber nicht betroffenen häufiger Alkohol und Drogen. Sie erleiden vermehrt allgemeine Gesundheitsprobleme und entbinden häufiger nur durch Kaiserschnitt. Gewalterfahrungen zeigen somit eine höhere Prävalenz als Gestationsdiabetes, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und intrauterine Wachstumsverzögerung (SGA, small for Gestational Age)!

Eine besondere Gefahrensituation stellt eine ungewollte Schwangerschaft dar – sie zieht ein um das 4,1-Fache erhöhtes Gewaltrisiko nach sich. Schwangerschaft mit Gewalterfahrung stellt somit eine Risikoschwangerschaft dar, und es empfiehlt sich daher, der Frau eine individuelle Geburtsbegleitung anzubieten. Von sich aus nehmen gewaltbetroffene Frauen diese Maßnahmen in geringerem Umfang und zu einem späteren Zeitpunkt in Anspruch als davon nicht betroffene. Die routinemäßige Mutter-Kind-Passuntersuchung ist daher eine exzellente Gelegenheit, Frauen nach Gewalterfahrungen zu befragen und gegebenenfalls entsprechende Betreuungsmaßnahmen anzubieten.

 

1 Campbell, J. C.: Lancet 359 (2002) 1331–6

2 Mark, H. et al.: J Obstet Gynecol 29;3 (2008) 164–72

3 Müller, U. und Schröttle, M.: Lebenssituation, Sicherheit und Gesundheit von Frauen in Deutschland. BM für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. (2004)

4 EU-Kommission Länderbericht Österreich (2009)

5 Brzank, P. et al.: Gesundheitswesen 66 (2004) 164–9

6 Jundt, K. et al.:Gynecol Obstet Invest 68 (2009) 82–7

 

Im Teil 2 der Serie wird die Schlüsselrolle des Arztes oder der Ärztin in der Betreuung der Gewaltopfer analysiert werden.

Von K. Frischeis-Bischofberger , Ärzte Woche 44 /2011

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