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Doz. Dr. Pamela Rendi-Wagner Sektionsleiterin / Director General / CMO, Sektion III - Public Health & Medical Affairs, BM für Gesundheit

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Doz. Dr. Petra Apfalter Vorstand des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, KH der Elisabethinen Linz

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Prof. Dr. Karl Zwiauer Vorstand der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde des Landesklinikums St. Pölten

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Prof. Dr. Herwig Kollaritsch Leiter der Arbeitsgruppe Epidemiologie und Reisemedizin am Institute of Specific Prophylaxis and Tropical Medicine

 
Allgemeinmedizin 5. Juli 2011

Angriff auf den Darm

EHEC hat das Thema Durchfallerkrankungen wieder in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit gerückt. Aber auch zahlreiche andere Viren und Bakterien können – vor allem bei Reisen – zum Gesundheitsrisiko werden.

Durchfallerkrankungen sind die häufigste Gesundheitsstörung bei Interkontinentalreisen. Welche Gefahren für den Verdauungstrakt von Viren und Bakterien ausgehen und welche therapeutischen Maßnahmen sinnvoll sind, war Thema einer Pressekonferenz Ende Juni in Wien.

 

Durchfallerkrankungen stellen vor allem für alte Menschen und Säuglinge bzw. Kleinkinder bis etwa zum Alter von 1,5 Jahren eine Gefahr dar. „Dabei gilt, je jünger das Kind, desto bedrohlicher“, betonte Prof. Dr. Karl Zwiauer, Vorstand der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde des Landesklinikum St. Pölten anlässlich der Pressekonferenz. Diese Gruppe verfügt noch nicht über die Nierenfunktionsleistung des Erwachsenen. Dadurch kann deutlich höherem Flüssigkeitsbedarf der Flüssigkeitsverlust von der Niere durch Rückresorption von Flüssigkeit und eine Verminderung der Harnmenge nicht ausgeglichen werden.

Verursacht werden Durchfälle am häufigsten durch Viren wie Noro-, Rota- oder auch Adenoviren. Bei Lebensmittelvergiftungen kommen auch die Erreger aus der Gruppe der Toxin bildenden Staphyklokokken in Frage.

Die Entwicklung einer lebensbedrohlichen Situation kann innerhalb weniger Stunden erfolgen, untrügliche Alarmzeichen sind Gewichtsverlust, Austrocknung der Haut mit stehenden Hautfalten, trockener Mund, eingesunkene Fontanellen und ein Dünklerwerden des Harns sowie schweres Krankheitsgefühl bis hin zur Apathie. Wird nicht rechtzeitig und richtig interveniert, kommt es zum Tod durch Schock.

Die Maßnahme der Wahl ist die rasche Rehydration, die im Falle eines Brechdurchfalls erschwert sein kann. Dabei gilt eine löffelweise „orale Rehydratation“ als wesentlich günstiger als die „parenterale“, da die orale Rehydratation gleichzeitig mit der Flüssigkeitszufuhr gleichsam die Selbstheilungskraft der Darmschleimhaut stimuliert. „Lange Teepausen und Nahrungskarenz sind heute obsolet, das Kind soll so rasch wie möglich – binnen 8 Stunden – wieder jene Nahrung erhalten, die es vor der Erkrankung zu sich genommen hat“, so Zwiauer.

Für die Rehydratation sind vor allem zwei Elemente essentiell: Natrium und Glucose. Den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen können orale Rehydratations-Lösungen (ORL )und auch Probiotika, absolut keinen Stellenwert haben beim Kind – außer in Ausnahmefällen – Antibiotika. „Auch nicht jene, von denen propagiert wird, sie würden nur im Darm wirken. Die Daten dazu sind unzureichend“, unterstrich Zwiauer.

In Vorbereitung auf eine eventuelle Reisediarrhoe sollten daher ein ORL-Vorrat für mindestens 3 Tage in der Kinder-Reiseapotheke mitgeführt werden, neben einem fiebersenkenden Mittel, einem entsprechend starken Sonnenschutzmittel und bei Flügen Nasentropfen gegen Schnupfen. Auch auf Utensilien zur Wundversorgung sollte nicht vergessen werden.

Hilflos gegen Bakterien?

„Klassiker“ bei den bakteriellen Erregern von Durchfallerkrankungen sind Salmonellen, Shigellen, Campylobacter oder Yersinien. Im Falle einer Lebensmittelvergiftung sind es toxinbildende Salmonellen oder Staphylokokken. Rezent haben auch E.coli eine steigende Bedeutung erfahren. EHEC (enterohämorrhagische E. coli) sind dabei schon seit geraumer Zeit bekannt und waren in der „Normalform“ bisher nicht lebensbedrohlich. „Die gefährlichen Stämme sind dadurch entstanden, dass andere E.coli über Plasmide Antibiotika-Resistenz-Informationen an ,herkömmliche‘ EHEC weitergegeben haben und so eine Art „Superkeim“ (EHEC + ESBL - Extended Spectrum Beta-Laktamasen) entstanden ist“, erläuterte Doz. Dr. Petra Apfalter, Vorstand des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin am KH der Elisabethinen Linz und analyse BioLab.

Gefahr im Verzug ist bei Durchfallerkrankungen, wenn Blut im Stuhl auftritt, sehr wässrige Stühle (definitionsgemäß mindestens 5x täglich, ungeformt) auftreten, hohes Fieber mit schwerem Krankheitsgefühl auftritt oder man sich in einer Region befindet, wo bekanntermaßen Hochrisikokeime vorkommen. Dann sollte unbedingt ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

Auch beim Erwachsenen steht als wichtigste Belastung der Flüssigkeitsverlust im Vordergrund, wobei die grundsätzliche Gefährdung bei alten Menschen höher ist. Vor allem, wenn sie unter anderen Grunderkrankungen wie etwa Herzschwäche leiden.

Die entscheidende Maßnahme ist der Flüssigkeitsersatz. Hierzu dienen entsprechende Präparate. Medikamente wie beispielsweise Imodium sind ausschließlich dann indiziert, wenn es äußere Umstände erfordern – also etwa auf Flugreisen etc. Grundsätzlich dient die forcierte Darmentleerung ja auch der Heilung bzw. Ausscheidung des Keims.

Dauert die Erkrankung länger als 14 Tage, sollte eine Stuhlprobe durchgeführt werden. „Obwohl wir es hier mit einer bakteriellen Infektion zu tun haben, kommen – mit Ausnahme einer Shigellose – keine Antibiotika zur Anwendung“, betonte Apfalter.

„Montezumas Rache“

Jährlich erkranken etwa 15 Millionen Menschen an einer Reisediarrhoe, das Risiko variiert dabei je nach Destination, Jahreszeit, Herkunftsland, Reisestil und Nahrungskonsumverhalten. „Bei Erwachsenen verläuft die Erkrankung meist harmlos. Bei Kindern ist sie durchaus ernst zu nehmen“, betonte Prof. Dr. Herwig Kollaritsch, Leiter der Arbeitsgruppe Epidemiologie und Reisemedizin am Institute of Specific Prophylaxis and Tropical Medicine in Wien.

In bis zu 50 Prozent der Fälle sind E.-coli verantwortlich. Weitere häufige Verursacher-Keime sind Campylobacter jejuni (bis 8%), Arcobacter butzleri (8%), Shigellen (4-10%), Salmonellen (2-10%) oder enterotoxigene Bacteroides fragilis (bis 7%). Noro- oder Rota-Viren sind in bis zu 12 Prozent beteiligt und in bis zu 5 Prozent der Fälle Adenoviren, Giardia oder Entamoeben.

In 90 Prozent der Fälle beschränkt sich die Symptomatik auf wässrige Diarrhoe, rund 10 Prozent verlaufen fieberhaft. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 3. und 6 Aufenthaltstag bei einer durchschnittlichen Dauer von 3-4 Tagen. In 10 Prozent kommt es zur postinfektiösen Colitis. Weitere potenzielle Komplikationen sind selten ein Morbus Reiter (postinfektiöse Arthritis) und im Falle einer Loperamidabusus eine nekrotisierende Colitis.

Das wichtigste Therapieprinzip ist die Rehydratation, daneben kommen adjuvante Therapeutika und selten Antibiotika zur Anwendung. Erbrechen erschwert die Anwendung im Akutstadium, und die Zubereitung muss hygienisch einwandfrei sein. Symptomatisch können zur Anwendung kommen: Wismut-Subsalizylat (nicht in Europa), Loperamid (künstliche Darmlähmung, kontraindiziert bei Fieber, nicht bei Kindern unter 2 Jahren, strikt auf 48 Stunden limitiert); Kaolin/Pectin, Tierkohle (keine Studien), Probiotika (nebenwirkungsfrei) sowie Anti-Sekretorika der neuen Generation (Zaldaride, Crofelemer, Racecadotril), die allerdings klinisch noch nicht ausgereift und daher in Europa noch nicht zugelassen sind. Antibiotika sind in der Anwendung umstritten, da Nebenwirkungen auftreten können und bei Viren oder Parasiten sind sie wirkungslos. Somit bleibt die Rehydratation das Mittel der Wahl.

EHEC – der Status Quo

Bei dem aggressiven EHEC O104 handelt es sich um einen Verunreinigungskeim, der ursprünglich im Wiederkäuerdarm lebt. Er findet seine Verbreitung über Fäkalien, verunreinigtes Fleisch, Grundwasser oder über Verunreinigungen beim Melkvorgang. Auf das Feld-Gemüse kann er durch Düngung mit Gülle oder Bewässerung mit verseuchtem Grundwasser gelangen.

Wie EHEC O104 zu den aggressiven Eigenschaften kommt, erläuterte Doz. Dr. Pamela Rendi-Wagner, Sektionsleiterin / Director General / CMO, Sektion III – Public Health & Medical Affairs, BM für Gesundheit: „Dieser Stamm hat durch Mutation die Eigenschaft erworben, effizienter an der Darmschleimhaut zu haften und so seine Toxine wesentlich intensiver freizusetzen. Diese Toxine sind auch mit ein Grund, keine Antibiotika einzusetzen, da es zu einem Massenzerfall der Keime käme und damit zur massiven Toxinfreisetzung im Organismus.“

Die therapeutischen Maßnahmen orientieren sich an den Symptomen. Rehydratation, intensivmedizinische Behandlung, Plasmapherese und Dialyse, um die Keime bzw. deren Toxine raschest möglich aus dem Körper zu entfernen. Der monoklonale Antikörper Ezulizumab wurde ursprünglich zur Behandlung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) entwickelt, über seine tatsächliche Wirksamkeit gegen EHEC liegen derzeit aber noch keine gesicherten Daten vor. 

 

Quelle: Pressekonferenz „Akutsymptom Durchfall“, 29. Juni 2011, Wien

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