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Allgemeinmedizin 7. Juni 2011

Gicht trotz Knieprothese

Entzündliche Gelenkserkrankung wurde zuerst als septische Arthritis diagnostiziert.

Ein 68-jähriger Mann stellte sich wegen seit neun Monaten bestehender Schmerzen und Schwellung des linken Knies vor. In den letzten Tagen waren die Beschwerden so stark, dass sie dem Patienten beim Gehen und Schlafen behinderten. Darüber hinaus klagte er über Nachtschweiß. Elf Monate zuvor war dem Mann wegen Osteoarthritis eine Gelenksprothese (TKA – total knee arthroplasty) am betroffenen Knie implantiert worden.

 

Bei der körperlichen Untersuchung hatte der Patient 38,0°C Fieber, im Labor wurden folgende Entzündungsparameter analysiert: Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR) 98 mm/h; C-reaktives Protein (CRP) 121 mg/L). Das Knie präsentierte sich warm, rötlich und geschwollen mit Erguss und wies einen stark reduzierten Bewegungsumfang auf. Die Röntgenaufnahme zeigte keine Anzei-chen einer Lockerung. Aufgrund des Ergusses wurde eine Punktion des Knies durchgeführt, die insgesamt 90 ml trübe gelbliche Flüssigkeit enthielt. Die Zellzahl der Gelenksflüssigkeit betrug 8,75 × 109/L, wobei sich unter den Leukozyten 92 Prozent polymorphkernige Zellen befanden. Die Gram-Färbung war negativ und aus der Flüssigkeit konnten keine Kulturen gezüchtet werden.

Die zytopathologische Untersuchung zeigte eine akute Inflammation, die keine malignen Zellen und keine amorphen Ablagerungen aus Polyethylen und/oder Polymethylmetacrylat (von zementierter Knieprothese) beinhaltete, jedoch eine große Anzahl von nadelförmigen negativ doppelbrechenden Kristallen, ähnlich eines Mononatriumurats. Aufgrund dieses Ergebnisses wurde eine weitere Blutuntersuchung veranlasst, die auch den erhöhten Harnsäurewert (526 mmol/L) bestätigte. Eine Gesamtschau der Befunde ließ auf die Diagnose akute Gichtarthri- tis schließen und der Patient wurde mit einem nichtsteroidalen Entzündungshemmer behandelt. Die Symptome der akuten Arthritis verbesserten sich allmählich und auch die ESR- und CRP-Werte entwickelten sich auf die Norm zurück. Nach der Entlassung des Patienten wurde noch eine Woche mit dem Urikostatikum Allopurinol weiter behandelt.

Kristallanalyse bestätigt Gicht

Das Erscheinungsbild einer akuten Gichtarthritis ist ähnlich einer infektiösen Arthritis. In beiden Fällen setzt rasch ein Entzündungsprozess ein und die Marker sind in der Regel erhöht. Gicht manifestiert sich typischerweise bei Patienten im mittleren Alter, wobei sich meistens der Halux mit Schmerzen, Schwellung und Rötung präsentiert. Wenn das Kniegelenk betroffen ist, so äußert sich die Erkrankung als Erguss. Das Krankheitsbild ist oft, aber nicht immer mit erhöhten Serum-Harnsäurewerten verbunden. Diagnostisch wird eine mikroskopische Analyse der Gelenksflüssigkeit unter polarisiertem Licht durchgeführt, wo-bei negativ doppelbrechende Mononatriumurat-Kristalle nachgewiesen werden. Wird aber eine Gelenkprothese von akuten Schmerzen heimgesucht, dann ist das normalerweise ein Zeichen für eine Infektion. Allerdings können sowohl Infektionen als auch Arthritiskristalle koexistieren. Die geringe Häufigkeit einer Manifestation von Gicht in einer Knieendoprothese spiegelt sich auch in der Literatur wider. Daher ist eine genaue diagnostische Aufarbeitung für die richtige Wahl der Behandlung wichtig. Empfohlen wird dabei, das erworbene Punktat eines geschwollenen, warmen und rötlichen prothetischen Gelenks routinemäßig nicht nur auf Zellzahl, Gram-Färbung und Kulturen zu untersuchen, sondern darüber hinaus auch eine Kristallanalyse zu veranlassen.

 

Quelle: Samo K. Fokter, Alenka Repše-Fokter. Wien Klin Wochenschr (2010) 122: 366–367, © Springer-Verlag Wien

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