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Siegfried Leder Privatzahnarzt und Schmerztherapeut, München
 
Allgemeinmedizin 6. März 2009

Kopf- und Gesichtsschmerzen behandeln

Richtungsweisend bei orofazialen Schmerzen sind die anamnestischen Angaben des Patienten und körperliche Untersuchungsbefunde.

Schmerzen in Kopf und Gesicht gehören zu den häufigsten Be-schwerden in der Bevölkerung und verursachen beträchtliche individuelle und volkswirtschaftliche Kosten. Die Prävalenz von Gesichtsschmerzen (orofaziale Schmerzen) schwankt von Stu-die zu Studie je nach Lokalisa-tion zwischen 5 und 20 Prozent. Die suffiziente Diagnostik und Behandlung wird durch die äußerst heterogene Problematik beider Entitäten sehr erschwert. Internationale Leitlinien erleichtern zwar die evidenzbasierte Behandlung von Kopf- und Gesichtsschmerzen, allerdings ist der geforderte „biopsychosoziale“ Ansatz noch immer unterrepräsentiert.

 

Leider werden immer noch akut rezidivierende beziehungsweise persistierende Schmerzen mit chronischer Schmerzproblematik verwechselt. Die „Davos“-Methode – also nur da zu untersuchen, „da, wo’s“ weh-tut – ist obsolet, denn heterotope Schmerzen sind ubiquitär (Schmerzursache und Schmerzort sind nicht identisch).

Sorgfältige Diagnostik ist das Um und Auf

Im Rahmen einer sorgfältig erhobenen Anamnese und körperlichen Untersuchung (siehe Kasten Körperliche Untersuchung) ist es von enormem Vorteil, wenn zuallererst der Patient seine eigene Darstellung offenbaren kann. Im Anschluss ist es wichtig, anhand eines standardisierten Schmerzfragebogens inklusive Ganzkörperzeichnungen und validierter Psychodiagnostik die wesentlichen Eckpunkte vom Patienten selbst skizzieren zu lassen.

Die Anamnese bei Schmerzpatienten sollte als Gespräch zur Er- hebung von Informationen zu Art, Umfang und Entwicklung von ge-genwärtigen und vergangenen Be- schwerden verstanden werden. Dabei sollten Erfahrungen, Einstellungen und Erwartungen im Hinblick auf Entstehungsbedingungen und Änderungsmöglichkeiten zu vergangenen und gegenwärtigen Einflüs-sen durch Lebensumstände und Bezugspersonen sowie zu Änderungsmotivation, -zielen und -möglichkeiten erarbeitet werden.

Primäre und sekundäre Kopfschmerzformen ...

Kopfschmerzen werden differenziert in eine primäre (idiopathische) und sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzform. Beim primären Kopfschmerz ist der Schmerz selber das Syndrom (Spannungskopfschmerz, Migräne, Clusterkopfschmerz …), während beim sekundären Kopfschmerz der Schmerz Symptom eines spezifischen Syndroms (Tumor, Trauma, Blutung, Entzündung, craniomandibuläre Dysfunktion …) ist. In der Regel ist bei langjährig bestehenden, konstanten und nach Kriterien der IHS (International Headache Society) gut einordenbaren primären Kopfschmerzen eine kraniale Bildgebung nicht erforderlich und sollte in folgenden Fällen erfolgen:

  • Erstmanifestation einer Kopfschmerzerkrankung mit untypischem Charakter;
  • atypischer klinischer Verlauf;
  • zunehmende Schmerzintensität oder sich ändernder Schmerzcharakter bei bekanntem Kopfschmerzsyndrom;
  • zusätzliches Auftreten neurologischer Symptome/Ausfälle;
  • Angst des Patienten (nicht: Phobie) vor schwerwiegenden zugrunde liegenden Erkrankungen wie Tumoren etc.

Unter apparativen Zusatzuntersuchungen versteht man z. B. Kernspin, Computertomographie, EEG, konservatives Röntgen, instrumentelle Funktionsanalyse des Kauorganes, Elektromyographie, lichtoptometrische Haltungsanalyse, Laborwerte etc.

... und Gesichtsschmerzen

Auch Gesichtsschmerzen werden in primäre und sekundäre unterteilt. Sekundäre (symptomatische) Gesichtsschmerzen können kausal behandelt werden, wenn die zugrunde liegende Erkrankung erkannt und in den Griff gebracht werden kann (z. B. Erkrankungen im HNO-, Augen- oder Zahn-, Mund- und Kieferbereich). Primäre Gesichtsschmerzsyndrome müssen ebenfalls differenziert werden, da die einzelnen Formen pharmakologisch sehr unterschiedlich behandelt werden. Beispiele sind der anhaltende idiopathische Gesichtsschmerz (früher: atypischer Gesichtsschmerz), Trigeminusneuralgie, atypische Odontalgie, Bourning Mouth Syndrom etc.

Meiner Meinung nach ist die Tatsache verwunderlich, dass die Myoarthropathie des Kausystems (Synonym: Craniomandibuläre Dysfunktion/CMD, Temporomandibular Disorder/TMD, orofaziales Schmerz-syndrom, Costen Syndrom, myofasziales Schmerzsyndrom, mandibuläres Dysfunktionssyndrom, Kiefergelenkarthropathie, Temporomandibulargelenksyndrom/TMJ, Myofascial-pain-Dysfunction/MPD) selbst in der einschlägigen medizinischen Literatur oft negiert oder diffus verschleiert dargestellt wird. Dabei existiert mit den RDC/TMD ein Diagnose- und Klassifikationsschema, das mit Fakten operiert und wissenschaftlich anerkannt ist. Zudem liegen gesicherte pathophysiologische Mechanismen vor, die allerdings teilweise noch nicht den Weg in die Lehrbücher gefunden haben. Es ist eben diese Myoarthropathie, die häufig Spannungskopfschmerzen und Migräne triggert, und bei suffizienter Behandlung wird auch das Kopfschmerzphänomen mitbehandelt.

Ursache der Erkrankung oft nicht mehr eruierbar

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt steht dem medizinischen und psychologischen Therapeuten eine Vielzahl von evidenzgestützten Methoden zur Verfügung. Dazu ist eine schulmedizinische Diagnose nötig, um, wenn möglich, kausal behan-deln zu können. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass oftmals die Ursache der Erkrankung nicht mehr zu eruieren ist und sich längst im peripheren und zentralen Nervensystem als neuroplastische Veränderungen etabliert hat, die einer „Gewebedestruktion“ nicht mehr bedürfen, um Schmerz hervorzurufen.

Damit ist nun ein chronischer Schmerz, ein Schmerzgedächtnis, entstanden. Ein rein mechanistischer, auf Akutschmerz ausgerichteter therapeutischer Ansatz ist in diesem Fall zum Scheitern verurteilt, und es sollten verhaltensmedizinische Therapieverfahren angewendet werden, die auf das Löschen beziehungsweise Verändern des Schmerzgedächtnisses beim chronifizierten Schmerz (Dekonditionierung, kognitive Umstrukturierung, Entspannungs- und Biofeedbackansätze) abzielen.

Evidenzbasierte Therapieoptionen

Bei Kopf- und Gesichtsschmerzen können folgende therapeutische Maßnahmen zum Einsatz kommen:

  • Pharmakologisch: abgestufte medikamentöse Therapie, z. B. bei Migräne (Antiemetika, Analgetika, Triptane) oder Botulinum-Toxin bei Kopfschmerz vom Spannungstyp, craniomandibulärer Dysfunktion etc. Bei Gesichtsschmerzen z. B. Carbamazepin als Medikament der ersten Wahl im Falle der Trigeminusneuralgie, während beim anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerz nach klinischer Erfahrung trizyklische Antidepressiva die höchste Erfolgsrate besitzen.
  • Psychologische Behandlungsformen (Relaxationsverfahren, Hypnose, Biofeedback, verschiedene verhaltenstherapeutische Interventionen, vor allem bei chronischen Kopfschmerzen).
  • Akupunktur bei Kopfschmerzen: Leider scheint zur Zeit eine gewisse Beliebigkeit bei der Interpretation von Studienergebnissen vorzuherrschen.
  • Okklusionsschienen (= Aufbisschienen) haben eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit bei craniomandibulären Dysfunktionen/Myoarthropathien und Bruxismus.
  • Physikalische Therapie (Physiotherapie mit Krankengymnastik und Massage, Hydro-, Wärme- und Kältetherapie, Balneo- und Klimatherapie sowie Elektrotherapie und Ultraschall, Medicomechanik, Sporttherapie und Ergotherapie).

Die Vorstellungen zu den Wirkprinzipien der physikalischen und manuellen Therapie basieren auf vereinzelten tierexperimentellen Studien, allgemeinen wissenschaftlichen Untersuchungen zur Neuro-, Muskel- und Schmerzphysiologie, vor allem aber auf klinischer Beobachtung, klinischen Studien und entsprechenden Schlussfolgerun-gen. Zwischen den häufig beschriebenen und berichteten Therapieerfolgen einerseits und den Ergebnissen randomisierter kontrollierter Studien andererseits bestehen je-doch zum Teil erhebliche Diskrepanzen: Anhand einer umfangreichen computergestützten Literaturrecherche zeigte sich, dass die meisten angewandten physikalischen Therapieverfahren bei Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen keinen anhaltenden Erfolg aufwiesen. Meine Erfahrungen wie auch die anderer qualifizierter Manualtherapeuten stehen hier evidenzbasierten Aussagen entgegen. Vor allem craniale manuelle Techniken (passive Mobilisation der cranialen Knochenstrukturen, neurodynamische Tests und die Behandlung von cranialem Nervengewebe) können spektakuläre Resultate haben.

  • Transkutane elektrische Nervenstimulation TENS (gehört strenggenommen zur physikalischen Therapie) ist wirksam bei Spannungskopfschmerz und craniomandibulärer Dysfunktion. Bei Gesichtsschmerzen ist ebenfalls eine Empfehlung auszusprechen.
  • Nervenblockaden bei Kopf- und Gesichtsschmerzen sind in therapieresistenten Fällen oft die einzige Möglichkeit, den bedauernswerten Patienten zumindest vorübergehend Linderung zu verschaffen. Allerdings ist das Datenmaterial zur therapeutischen Wirksamkeit fragwürdig. Es existieren bis dato keine prospektiven kontrollierten Studien mit ausreichender Fallzahl.
  • Patientenaufklärung und Selbstbeobachtung. Diese obligate Maßnahme steht im Zentrum der Behandlung bei myoarthropathischen Schmerzen. Jeder Patient muss informiert werden über Diagnose, vermutete Ätiologie, die gute Prognose, schmerzunterhaltende Faktoren sowie über die Schonung des Kausystems durch die Vermeidung von Parafunktionen und das Erlernen einer korrekten – also zahnkontaktfreien – Unterkieferlage. Ein weiteres Ziel der Aufklärung ist es, den Patienten zu motivieren, seine oralen Gewohnheiten, vor allem die okklusalen Parafunktionen und ihren Bezug zu spezifischen Lebenssi- tuationen, zu erkennen. Er soll die Stimuli, die die Gewohnheit auslösen und aufrechterhalten, identifizieren lernen. Ziel ist das aktive Vermeiden der Parafunktion. „Hal- te deine Zähne außer Kontakt“ ist die Hauptinstruktion, die der Patient bereits in der ersten Sitzung erhalten muss.
  • Chirurgische Maßnahmen (werden in diesem Artikels nicht dargestellt).

 

Zusammenfassend ist anzumerken, dass die Wissenschaft sich einig ist, die oben genannten Schmerzphänomene noninvasiv, multimodal und interdisziplinär zu behandeln. Im Falle chronischer Schmerzen ist schmerzmedizinisches Grundlagenwissen erforderlich und die Beteiligung der ganzen Persönlichkeit mit ins Kalkül des Schmerzmanagements zu ziehen.

 

Siegfried Leder ist als Privatzahnarzt und Schmerztherapeut in München tätig.

Kasten:
Körperliche Untersuchung
Klinische Funktionsanalyse des stomatognathen Systems anhand der international akzeptierten Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
Intraorale Befunderhebung
Gehirnnervenevaluation
HWS-Screening
Messung des Blutdrucks bei Kopfschmerzen
Ertasten der A. temporalis superficialis bei Kopfschmerzen
Manuelle Strukturanalyse der Kiefergelenke und der angrenzenden kapsuloligamentären Strukturen
Haltungsanalyse
Gegebenenfalls weitere fachspezifische Untersuchungen

Bei apparativen Zusatzuntersuchungen muss zwischen Kopf- und Gesichtsschmerzen unterschieden werden.
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Siegfried Leder Privatzahnarzt und Schmerztherapeut, München

Von Siegfried Leder, Zahnarzt

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