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Die wiederholte Gabe von effektiven Analgetika kann den Placeboeffekt von anschließend verabreichten Scheinpräparaten verstärken.
Foto: photos.com / Ärzte-Woche-Montage Die wiederholte Gabe von effektiven Analgetika kann den Placeboeffekt von anschließend verabreichten Scheinpräparaten verstärken
 
Allgemeinmedizin 22. September 2010

Die Kraft der Erwartung

Placebo und Nocebo sind wesentliche Bestandteile der Schmerzbehandlung.

Voraussetzung einer guten Therapie ist, dass der Arzt mit dem Patienten ein Vertrauensverhältnis aufbaut und über reelle Heilungschancen spricht. Dabei ist die Zuwendung durch alle an der Therapie beteiligten Personen – inklusive Pflegepersonen und Angehörige – besonders wichtig. Zuwendung kann Stressreaktionen des Körpers senken. Auch dadurch werden die Selbstheilungskräfte des Körpers angeregt und nachfolgende Therapiemaßnahmen wirken besser.

 

Placebos beeinflussen das Gehirn bei Schmerz, Parkinson, Depression etc. und wirken auch auf Immun- bzw. endokrines System. Das lateinische Wort „placebo“ bedeutet „ich werde gefallen“. Im 17. Jahrhundert bezeichneten Mediziner in England „inaktive“ Medikamente als Placebo. Heute wissen wir, dass der Placeboeffekt eine psychologisch und neurobiologisch evidenzbasierte, therapeutische Wirkung darstellt, die nicht ausschließlich auf eine spezifische Behandlungsmethode, wie etwa Wirkstoff oder Operation, zurückzuführen ist. Der Placeboeffekt ist die Erfüllung einer Erwartung.

Placebowirkungen konnten auf biochemischer, zellulärer und anatomischer Ebene gezeigt werden, wobei bei psychischen Erkrankungen (Depression), bei Operationen (Arthroskopie bei Gonarthrose), bei Schmerzen und bei vielen anderen Beschwerden organischer Genese wie Karzinomschmerzen oder Parkinson sowohl immunologische als auch endokrinologische Reaktionen messbar waren. Besonders gut reagieren jene Menschen auf Placebos, die sich gerne Extremsituation aussetzen (sogenannte „sensation seekers“). Jene Menschen, die ein effizienteres dopaminerges System haben, reagieren stärker auf Placebos. Es ist auch bekannt, dass die Erwartung einer Belohnung eine Dopamin-Aktivierung auslöst.

Keine Wirkung von Placebos trat hingegen bei Patienten mit Bewusstseinseinschränkungen (narkotisierte Patienten), mit ausgeprägten kognitiven Defiziten (Alzheimer Demenz) sowie bei Verlusten präfrontaler kortikaler Kontrolle (etwa bei Verletzungen) auf. Eine Placeboantwort ist ohne das bewusste Erleben der Situation, in der ein Placebo verabreicht wird, nicht möglich!

Placeboanalgesie

Generell wird von einer Placeboanalgesie gesprochen, wenn durch das Scheinmedikament die Schmerzintensität um mehr als ein Drittel des Ausgangswertes reduziert wird. Der Placeboeffekt bei Schmerzen wird bestimmt von Faktoren wie der klassischen Konditionierung, dem Wunsch des Patienten nach Schmerzlinderung und seiner Erwartungshaltung. So kann die wiederholte Gabe von effektiven Analgetika auf Grund der Erwartungshaltung den Placeboeffekt eines anschließend gegebenen Scheinpräparates wesentlich stärker erhöhen, als wenn nach einer ersten Placebobehandlung eine weitere durchgeführt wird.

Der Grad der Erwartung bei den Patienten bestimmt also die Größe des Placeboeffektes wesentlich mit. Das b-adrenergische sympathetische System des Herzens ist während der Placeboanalgesie gehemmt. Obwohl der vorliegende Mechanismus nicht exakt bekannt ist, könnte der analgetische Effekt selbst oder die direkte Wirkung durch endogene Opioide hervorgerufen werden. Diese Erwartungshaltung ist durch das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird, sowie durch die ärztliche Intervention entscheidend beeinflussbar! Besonders wichtig sind die Worte, die der Arzt benützt. Wesentlich an allem ist jedenfalls der Glaube an die Therapie – der Glaube versetzt Berge.

Stimulation neuronaler Schaltkreise

Die Placeboanalgesie basiert auf der Stimulation neuronaler Schaltkreise. Folgende Hirnregionen, die vor allem in der affektiven Verarbeitung von Schmerzen eine Rolle spielen, sind an der Placeboanalgesie beteiligt: Präfrontaler Cortex; Nucleus Accumbens; rechter Insularcortex; ventrale Basalganglien; bilateral, medialer Thalamus; rechte Amygdala; linker subamygdoidaler Temporalcortex; periaquäduktales Grau.

Neben Endorphinen, Dopamin, Serotonin, Cortisol, Gaba und Wachstumshormon werden auch noch andere Transmitterstoffe aktiviert. Bei diesen Vorgängen spielt das endogene Opioidsystem die entscheidende Rolle: Eine hohe spezifische Placeboantwort kann in bestimmten Teilen des Körpers hervorgerufen werden. Diese lokale Placeboantwort kann durch Naloxon blockiert werden. In einer Studie, in der Patienten mit chronischen Schmerzen mit Placebos behandelt wurden, konnte nachgewiesen werden, dass bei jenen Personen, bei denen es zu einer Placeboantwort kommt, eine höhere Konzentration von Endorphinen im cerebralen Liquor nachweisbar ist.

Ein Placebo reduziert zudem die nozizeptive Transmission entlang der Schmerzbahnen im Rückenmark. Diese Placeboantwort, verursacht durch die starke Erwartungshaltung, ist unempfindlich gegenüber Naloxon. Wird dieses Nicht-Opioid-System durch die Erwartungshaltung, dass die Schmerzen gestillt werden, stimuliert, lassen die Schmerzen signifikant nach: Diese Konditionierung beeinflusst das Immun- und Hormonsystem. Dabei sind auch frühere Lernerfahrungen von Bedeutung. Eine Placeboverabreichung kombiniert mit verbaler Beeinflussung der Analgesie beruht also auf Opioid- und Nicht-Opioid-Mechanismen durch Erwartung und Konditionierungssysteme.

Der Nocebo-Effekt

Der Nocebo („ich werde schaden“)-Effekt ist die Umkehr des Placebo-Effekts, wobei die Erwartung eines negativen Ereignisses zu einer Verschlechterung eines Symptoms führen kann. Nocebo-Anregungen induzieren Unbehagen und verstärken oft die Schmerzen. Beipackzettel, Stärkung der negativen Erwartungshaltung etc. beeinträchtigen damit die Behandlung dramatisch. Dabei können allein schon negative begriffliche Vorstellungen (Wörter) und Angst über die Zunahme von Schmerzen eben diese auslösen.

In der Praxis lässt sich das bei negativen Diagnosen sehen: Aufgrund der negativen Erwartungshaltung können die befürchteten Symptome noch verstärkt werden. Damit ist die Behandlung beeinträchtigt. Negative Gesundheitswarnungen von Massenmedien im Westen oder schwarzer Magie oder Voodoo-Magie in anderen Gesellschaften spielen eine entscheidende Rolle in der Wirkung verschiedener Therapien und können zur Verschlechterung des Zustandes führen!

Wird die negative Erwartungshaltung stimuliert, dann kommt es zu einer Reihe von Hormonausschüttungen im Körper: So wird das im Darm produzierte Hormon Cholecystokinin (CCK) aktiviert, was die Schmerzübertragung letztlich sogar verstärkt. CCK hebt die Wirkung der endogenen Opioide auf und antagonisiert die Placeboanalgesie. CCK kann auch für die gehäuften Nebenwirkungen bei der Einnahme von Medikamenten verantwortlich sein.

CCK-Antagonisten (z. B. Proglumid) hingegen blockieren diese durch Angst ausgelöste Hyperalgesie. Wird etwa bei Patienten, die nach einer Operation anfälliger für Angst sind, der Wirkstoff Proglumid verabreicht, so sind Angst und Panikreaktion deutlich reduziert. Proglumid blockiert die Wirkung von CCK, ist aber gleichzeitig kein Schmerzkiller. CCK hat nicht nur für die Bewegungen des Darms eine Bedeutung, sondern steuert auch Angst und Panikreaktionen, was letztlich eine Schmerzreaktion zur Folge hat. Während die Hyperalgesie ausgelöst wird, kommt es zusätzlich zu einer Steigerung der Stresshormone ACTH und Cortisol.

Placebos in der Praxis

Mit Hilfe der Placeboanalgesie kann in bestimmten Fällen die Gabe von Schmerzmitteln deutlich reduziert werden. Die Wirksamkeit von „echten“ Schmerzmitteln kann nämlich durch bewusstes Hervorrufen des Placeboeffektes noch gesteigert werden. Der auf diese Weise optimierte Therapieeffekt beinhaltet den „Nettoeffekt“ des Medikaments (ca. ein Drittel der Wirkung) plus den der Placeboantwort (etwa zwei Drittel der Wirkung). Dies konnte sehr eindrucksvoll in Studien gezeigt werden, bei denen etwa der Wirkstoff Metamizol in einer offenen Injektion beziehungsweise in einer versteckten Infusion appliziert wurde.

Der Placeboeffekt mit seinen biologischen, psychologischen und soziokulturellen Aspekten stellt einen nützlichen Therapiebestandteil dar und beeinflusst den Verlauf vieler Krankheiten und Therapien. Anwendung sollten Placebos bei Schmerzen, bei motorischen oder psychischen Störungen, bei Störungen des Immun-, Hormon-, Herzkreislauf- und Atmungssystems finden.

Das Potenzial der Placebowirkung sollte so vollständig wie möglich durch positive und realistische Informationen eingesetzt und ausgenützt werden. Der Noceboeffekt sollte durch Vermeiden negativer oder angsterzeugender Informationen so weit wie möglich reduziert werden. Gewiss spielen hier richtig gestaltete Patienteninformationen nach den Richtlinien (evidenzbasierte Patientenaufklärung) eine wichtige Rolle. Ein Vorteil dieser Miteinbeziehung liegt letztlich auch darin, dass die Patienten stärker in den Behandlungsprozess eingebunden werden.

 

Literatur bei den Verfassern

 

Prof. Dr. Günther Bernatzky, Universität Salzburg, ist Präsident elect der Österreichischen Schmerzgesellschaft und Leiter des Salzburger Schmerzinstituts (www.schmerzinstitut.org). Prof. Dr. Rudolf Likar leitet die Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin am LKH Klagenfurt.

Den Placeboeffekt nützen
Die Heilwirkung von Placebos beruht auf den Erwartungen und Wünschen, der Konditionierung und dem Glauben sowie der Bedeutung, die der Patient der Intervention beimisst. Der Placebo-Effekt kann durch die Therapieform (Farbe, Größe, Form etc.), durch bestimmte Eigenschaften des Patienten (Persönlichkeit und Bewusstseinszustand) bzw. des Therapeuten (Überzeugungskraft, Erfahrung, selbstsicheres Auftreten, Geschlecht, Autorität, Herzlichkeit, Zuwendung, Charisma etc.) und durch die Patient-Therapeuten-Beziehung (Anzahl der Arztkontakte) beeinflusst werden.

Von Prof. Dr. Günther Bernatzky und Prof. Dr. Rudolf Likar , Ärzte Woche 38 /2010

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