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Allgemeinmedizin 25. Mai 2010

Substitution mit Hindernissen

Nach der „Weiterbildungsverordnung orale Substitution“ droht Unterversorgung in manchen Regionen.

Die Betreuung von Menschen in Substitutionsprogrammen ist nicht immer leicht – viele Allgemeinmediziner wollen sich aufgrund neuer Regelungen in diesem Bereich nicht mehr engagieren.

 

Im Dezember 2009 trat eine Novelle für die „Weiterbildungsverordnung orale Substitution“ in Kraft. Zur Erinnerung: Diese war 2007 nach heftigen Diskussionen eingeführt worden, gemeinsam mit der Novelle zur Suchtgiftverordnung. Mit der letzten Aktualisierung wurden zwei Qualifizierungsstufen geschaffen: Eine, die zur Substitutionsbehandlung berechtigt – Voraussetzung sind einschlägige Vortätigkeit, 40 Stunden Weiterbildung, E-Learning und Weiterbildung im Ausmaß von 18 Einheiten innerhalb von drei Jahren. Diese Ärzte sind berechtigt, in Abstimmung mit Amtsärzten Dosisänderungen durchzuführen sowie den Mitgabemodus und die Umstellung auf eine andere Substanz vorzunehmen.

Die zweite Qualifizierungsstufe ist nur Grundlage für die Weiterbehandlung von bereits auf ein Substitutionsmittel eingestellten Patienten. Dafür muss neben der regelmäßigen Fortbildung eine Basisausbildung von sechs Stunden nachgewiesen werden.

„Das wird wohl wenig daran ändern, dass viele Ärzte aus der Substitutionsbehandlung aussteigen“, analysiert Dr. Hans Haltmayer, zweiter Vorsitzender der Österreichischen Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit (ÖGABS). Einzig in Wien ist die Versorgungssituation weiterhin gut gesichert – „hier war die Zahl der Ärzte, die in der Substitutionsbehandlung tätig sind, schon vor 2007 deutlich höher.“ In Wien gibt es als Anreiz einen eigenen Verrechnungsposten für niedergelassene Ärzte mit der Gebietskrankenkasse.

Versorgung in Städten besser

Ähnliches besteht in Tirol, wo die Versorgung in den größeren Städten ebenfalls gut ist, sowie in Oberösterreich. „Von den über 300 Ärzten, die hier in der Substitutionstherapie tätig waren, sind trotzdem mehr als 250 ausgestiegen. Ich kann mir nicht vorstellen, dass mit der Novelle die Ärzte in dieses Feld zurückkehren. Eine bewährte kostengünstige und dezentrale Struktur wurde zerstört“, sagt der Allgemeinmediziner Dr. Kurt Roitner aus Braunau, der lange in diesem Feld tätig war. „Gerechnet hat sich diese Tätigkeit schon vorher nicht – es braucht einiges an Engagement, um die Betroffenen mit ihren schwierigen Geschichten gut begleiten zu können.“ Nicht nur Roitner, sondern wohl viele Mediziner empfanden es „mehr als seltsam, dass uns nach jahrelanger Praxis eine zusätzliche Weiterbildung vorgeschrieben wurde und wir dann eingeladen wurden, uns für die Liste der Ärzte, die Substitutionstherapie durchführen können, zu bewerben.“

Haltmayer bestätigt, dass vor allem in Niederösterreich und der Steiermark viele Ärzte ausgestiegen sind und die Patienten oft weite Wege auf sich nehmen müssen. Dazu ergänzt Roitner: „Die Betreuung erfolgt dann in spezialisierten Zentren. So gehen die wichtige Wohnortnähe und ein Stück Kontinuität verloren, zudem ist diese Form der Begleitung wesentlich teurer.“

Ein weiterer Diskussionspunkt ist, wie streng das Suchtmittelgesetz ausgelegt wird, wie etwa mit der rigiden Mitgaberegelung verfahren wird. „In Wien läuft die Zusammenarbeit mit den Amtsärzten sehr gut. Dies gilt ebenso, wenn einmal nicht die 2007 festgesetzten Mittel der ersten Wahl Methadon und Buprenorphin zum Einsatz kommen sollten“, berichtet Haltmayer. Dies sei aber nicht überall so. „Erstens gibt es nach wie vor keine wissenschaftliche Basis für die Festlegung eines Mittels der ersten Wahl – alle Substanzen, die in Österreich zur Substitutionsbehandlung zur Anwendung kommen, sind als gleichrangig anzusehen. Zweitens könnte es genauso gut passieren, dass das Gesetz aufgrund aktueller Einzelfälle restriktiver gehandhabt wird.“ Nicht nur für Haltmayer zwei zentrale Punkte, für die es noch Reformbedarf gibt. „Aber grundsätzlich“, so Haltmayer, „war die Novelle der Suchtgiftverordnung in wichtigen Bereichen ein Schritt in die richtige Richtung.“

Neues Konsensuspapier
„In der ÖGABS arbeiten Wissenschafter, Fachärzte für Psychiatrie, Allgemeinmediziner und Psychologen zusammen, die auch in der Praxis der arzneimittelgestützten Behandlung von suchtkranken Menschen tätig sind. Gemeinsam haben wir Ende des Vorjahres ein wissenschaftliches Papier erarbeitet (www.oegabs.at). Dieses soll die praktische Durchführung von Substitutionsbehandlungen unterstützen und Orientierung für gesundheitspolitische Entscheidungen sein“, so Haltmayer. Ein zentraler Punkt sei, dass die Substitutionsbehandlung die „Therapie der Wahl“ bei der Behandlung von Opiatabhängigen ist. Haltmayer betont die Wichtigkeit des geförderten niedrigschwelligen Zugangs zu dieser Behandlungsform. „Es ist sehr wichtig, einen hohen Anteil an Opiatabhängigen mit dieser Behandlung zu erreichen und so lange als möglich in diesen Programmen zu halten.“ Er verweist auf die Analysen des Konsensuspapiers, die die positiven Auswirkungen der Behandlung auf das Überleben sowie die körperliche und psychische Gesundheit der Behandelten zeigten. Weiters sinke die Rate der Delinquenz. Wichtig sei auch die individuelle Therapieabstimmung – „hier wird deutlich, dass die gesetzliche Festlegung eines ‚Mittels der ersten Wahl‘ eine Fehlentwicklung ist.“

Von F. Freisleben-Teutscher , Ärzte Woche 21 /2010

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