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Foto: © Boehringer Ingelheim
Auskultation, Perkussion und Arzt-Patienten-Gespräch werden zunehmend von anderen Diagnostiktools abgelöst.
Foto: Archiv

Dr. Walter Fiala Tagungspräsident und Arzt für Allgemeinmedizin in Graz

 
Allgemeinmedizin 24. November 2009

Hausarzt im Wandel

Dieses Wochenende findet der 40. Kongress für Allgemeinmedizin in Graz satt. Im Mittelpunkt steht die Entwicklung der Allgemeinmedizin in den letzten vier Jahrzehnten. Deshalb wird über das Berufsbild des Allgemeinmediziners im Wandel der Zeit und seine zukünftige Rolle im Gesundheitswesen diskutiert.

„Vor 40 Jahren war die Medizin einfacher. Je mehr Diagnostik gemacht werden kann, desto mehr ist man verleitet, die Anamnese zu reduzieren, und desto mehr Irrtümer durch falsch positiv Befunde können das Bild verzerren“, sagt Tagungspräsident Dr. Walter Fiala, Allgemeinmediziner in Graz. Im Laufe der Zeit hätten sich sowohl die Patienten als auch die Krankheiten gewandelt. Vor 40 Jahren habe man eine Pneumonie durch Perkussion und Auskultation erkannt – diese Pneumonien gäbe es heute nicht mehr. Die jetzigen Pneumonien seien fast nur mehr im Röntgen erkennbar – die Bakterien hätten sich geändert und vielleicht der Wirt auch. Positiv sieht Fiala, dass die Allgemeinmedizin heute als eigenständige Medizin anerkannt ist. Für die Zukunft fordert er mehr Spielraum für seine Kollegenschaft.

Was ist das Besondere des diesjährigen Kongresses für Allgemeinmedizin?

FIALA: Entgegen der Tradition, den Kongress unter ein einziges Motto bzw. ein einziges Krankheitsbild zu stellen, haben wir anlässlich unseres 40-Jahr-Jubiläums eine Ausnahme gemacht: Wir geben einen Überblick über die Entwicklung der letzten vier Jahrzehnte in jenen fünf Bereichen, die in der Allgemeinpraxis am häufigsten vorkommen, nämlich Herz-Kreislauf, Stoffwechsel, Bewegungsapparat, Psyche und Onkologie. Zu Beginn jedes Blockes geben wir einen Überblick darüber, wie es vor 40 Jahren war, welche Möglichkeiten es damals jeweils in der Medizin gab. In den anschließenden Referaten werden die Experten auf die neuesten Erkenntnisse und ihre Bedeutung für die Allgemeinmedizin eingehen.

Zur Eröffnung organisieren wir traditionell einen Round Table. Das heurige Motto lautet: „Ab morgen ohne Hausarzt!“ Wir wollen das Spiel spielen: „Es kommt die Neutronenbombe, die selektiv nur die Hausärzte eliminiert, und was passiert dann?“ Konkret nehmen unter der Moderation von Dr. Ernst Sittinger, Chefreporter der Kleinen Zeitung Graz, Experten zu folgender Frage Stellung: „Stellen Sie sich vor, dass es ab morgen keine Hausärzte mehr in Österreich geben würde. Wie wären Sie persönlich bzw. das Gesundheitssystem davon betroffen?“

Darüber diskutieren Vertreter der Krankenkasse, der Ärztekammer, der Klinik und eine Stadt-Bürgermeisterin. Dann drehen wir den Spieß um und debattieren über die Thematik: „Wie wäre der ideale Hausarzt von morgen und welche Organisationsstrukturen wären dazu notwendig?“ Hier ist natürlich besonders die Gruppenpraxis angesprochen, weil viele Gesundheitskompetenzen, die wir übernehmen sollten, nur dadurch realisierbar sind.

Welche diesbezüglichen Aspekte meinen Sie konkret?

FIALA: Beispielsweise ist es in anderen Ländern üblich, dass Mitglieder der Gruppenpraxis Fortbildung auf der Universität machen, während die anderen ordinieren. Ein weiterer wichtiger Aspekt: Eine gute Vorsorgemedizin kann ein Einzelkämpfer allein in einer laufenden Praxis nicht umsetzen. Die jetzige Vorsorgeuntersuchung ist sehr gut, aber sie ist darauf ausgelegt, in einer guten Anamnese mit dem Patienten herauszufinden, was seine Risikofaktoren sind. Wenn man eine gute Dokumentation über einen Längsschnitt führen würde – die es derzeit nicht gibt, sondern nur Einzelergebnisse der jeweiligen VU – wären spannende Informationen daraus abzulesen. Eine Gesamtauswertung über die Zeit, über den Verlauf – also wie sich der Body Mass Index, das Rauchverhalten, der Blutzucker etc. ändert – wäre wichtig und müsste doch im Zeitalter der Elektronik ein Leichtes sein, aber das hat die Krankenkasse noch immer nicht geschafft. Hier wären wir die Ärzte, die das beobachten und Gesundheitsdaten sammeln könnten.

In einer Gruppenpraxis könnten außerdem Schwerpunkte gesetzt bzw. Spezialisierungen eingebracht werden, von Haut bis Orthopädie. So könnten wir der Klinik mehr Aufgaben abnehmen, die ja die teuerste Medizin durchführt.

 

Was sind die thematischen Highlights des Jubiläumskongresses?

FIALA: Unter den Highlights des Kongresses haben wir einen Arzt als Vortragenden, der selbst krank ist, er hat Diabetes. Dadurch kann er aus der Sicht des Arztes und des Patienten berichten, was sich in der Diabetesbetreuung getan hat. Besonders interessant ist auch das Thema „Theorie und Praxis in der Lipidsenkung“. Lipidsenker sind die zweithäufigst verordnete Medikamentengruppe der Welt, und das, obwohl die Number Needed to Treat 250 beträgt. Was ist hier Dichtung, was Wahrheit, wann sind sie notwendig und wann nicht? Gar nicht zu reden von den potenziellen Nebenwirkungen und den enormen Kosten für das Gesundheitssystem, denn das sind ja keine billigen Medikamente.

Zum Thema „Hoher Blutdruck – vom Risikanten zum Patienten“ wollen wir Allgemeinmediziner hinterfragen, ob ein Blutdruck von 120/80mmHg auch für den 80-Jährigen noch eine adäquate Zielvorgabe ist. Häufig wird der Blutdruck im Krankenhaus auf diesen Wert eingestellt, dann kommen die Leute nach Hause, stehen in der Nacht auf, fallen um, weil sie schwindlig werden und brechen sich den Schenkelhals – einfach weil der Blutdruck zu niedrig ist. Das sehen wir immer wieder. Aber es ist natürlich heute Goldstandard, den Blutdruck auf diesen Wert zu senken, ganz egal, wie viele Medikamente man dazu braucht. Bei der Umsetzung von der Klinik in die Praxis stimmt es an der Schnittstelle nicht – die Experten hören nicht auf unsere Berichte und Erfahrungen, dass der Blutdruck auch zu niedrig sein kann. Immerhin liegt die 5-Jahre-Überlebensrate bei Schenkelhalsfrakturen bei alten Menschen um die 50%.

Ein immer wieder neues Thema ist das Screening von Krebserkrankungen – PSA und Mammakarzinom. Es wogt immer wieder zwischen Für und Wider. Irgendwann wird man hoffentlich genau sagen können, dass durch die Zunahme der Spezifität der Teste Screening auf PSA und die Mammografie wirklich ein Screening ist, das bei allen gemacht wird und nicht nur bei Risikopatienten. Denn es gibt ja kein Prostatakarzinom, das gefunden wird, ohne dass der PSA-Wert erhöht ist. Andererseits gibt es viele falsche hohe PSA-Werte, die zu großen psychischen Belastungen und unnötigen Prostatapunktionen führen.

Ein für die Praxis sehr relevantes Vortragsthema ist auch der Einsatz von Psychopharmaka bei Kindern, weil immer mehr Kinder Verhaltensstörungen zeigen – von ADHS über Angststörungen bis zu Panikattacken – und dann behandelt werden.

 

Auf dem Programm steht auch ein Festvortrag zum Thema „Allgemeinmedizin im Wandel der Zeit“. Was sind aus Ihrer Sicht medizinische Meilensteine? Und was ist heute anders – einfacher oder schwieriger – als vor 40 Jahren?

FIALA: Ich habe vor fast 40 Jahren mit dem Turnus angefangen und muss sagen: Die Medizin war schon einfacher. Je mehr Diagnostik gemacht werden kann, desto mehr ist man verleitet, die Anamnese zu reduzieren, und desto mehr Irrtümer durch falsch positiv Befunde können das Bild verzerren. Wir mussten uns früher mehr durch Gespräche, Untersuchungen, Tasten etc. orientieren. Das ist ja auch heute noch die Stärke der Allgemeinmediziner. Wenn ich heute jemanden auf die Erstaufnahme schicke, muss dort zunächst einmal der gesamte diagnostische Aufwand durchgeführt werden, weil der Kliniker ja nichts vergessen darf. Als Allgemeinmediziner habe ich mit meiner Erfahrung und der langjährigen Kenntnis des Patienten das Instrument, 90 Prozent der Erkrankungen herauszufiltern. Das war vor 40 Jahren für alle Mediziner gültig. Es gab keinen Ultraschall, keine Endoskopie, keine CT, keine MRT – das gesamte diagnostische Instrumentarium war nicht so reichhaltig, das Gespräch stand im Zentrum, daher hat sich auch der Patient wesentlich mehr angenommen gefühlt.

 

Was hat sich in den letzten vier Jahrzehnten noch geändert?

FIALA: Patienten und Krankheiten haben sich geändert. Vor 40 Jahren hat man eine Pneumonie durch Perkussion und Auskultation erkannt – diese Pneumonien gibt es heute nicht mehr, die jetzigen Pneumonien sind fast nur mehr im Röntgen erkennbar – die Bakterien haben sich geändert und vielleicht der Wirt auch. Eine eitrige Angina war früher durch Penicillin in Kürze zu heilen, heute leiden die Patienten wochenlang an Halsweh und Husten. Früher waren die Krankheiten aus meiner Sicht klarer. Jetzt werden sie verschwommener, komplizierter – sei es, weil wir durch Umwelteinflüsse ein schlechteres Abwehrsystem haben oder weil sich die Bakterien durch die Antibiotikagaben langfristig geändert haben. Gesellschaftspolitisch geändert hat sich, dass die Allgemeinmedizin endlich anerkannt ist, dass man nicht mehr glaubt, der Allgemeinmediziner ist der Mini-Internist, der ein bisschen Chirurgie, Interne und Dermatologie können muss, und im Prinzip den Fachärzten und der Klinik zuweisen soll. Man hat erkannt, dass dies eine eigenständige Medizin ist, die einer eigenen Ausbildung und einer intensiven Schulung der Arzt-Patienten-Beziehung bedarf. Und endlich ist es – als Highlight der letzten Jahre – gelungen, dass in Wien, Graz und Innsbruck Lehrstühle für Allgemeinmedizin etabliert wurden.

 

Hatten Sie mehr Freiheit in der Therapie – der Beruf des niedergelassenen Arztes wirkt im Vergleich zu früher ja viel reglementierter?

FIALA: Das kommt davon, dass man beim Allgemeinmediziner viel besser als an der Klinik nachrechnen kann, was er kostet. Das Krankenhaus wird ja von mehreren Päpsten bedient, bei uns ist das nicht der Fall, daher setzt man bei uns den Hebel an, obwohl wir die billigste und beste Medizin bieten. Nach allen internationalen Statistiken und auch von der WHO wird die Allgemeinmedizin als die billigste und effektivste Medizin bezeichnet. Diese will man jetzt beschneiden – und das Salzburger Modell ist ein Horrorszenario für mich, weil die Patientin A heute eine grüne und morgen eine gelbe Tablette gegen Bluthochdruck bekommt und man ihr erklären muss, dass das alles dasselbe ist, oder Schreiben verfassen, warum die Patientin dieses eine Medikament nehmen muss, obwohl das andere zwei Cent billiger ist. Die Preise unterscheiden sich ja nur marginal, aber die Compliance wird extrem strapaziert.

 

Wie würden Sie die Zukunft der Allgemeinmedizin umreißen?

FIALA: Der gute Hausarzt von morgen sollte sich freispielen können vom finanziellen Druck der Verordnungen, weil er die geringsten Kosten im Gesundheitswesen verursacht. Er sollte viel mehr in der Praxis tun können, um den teuren stationären Bereich zu entlasten. Dazu ist es aber notwendig, ihm die nötigen Instrumente zur Verfügung zu stellen, erstens die diagnostischen und zweitens therapeutischen – technisch einfache und schnell durchzuführende Untersuchungen wie der Ultraschall sind für uns wohlgemerkt nicht zugelassen sind, und das EKG nur im Notfall! Für mich ganz wichtig ist auch die Gruppenpraxis. Ein Vertrag muss an eine Adresse gehen, egal, wie viele Allgemeinmediziner dort arbeiten. Dann könnten wir uns freispielen, die Patienten themenmäßig und schwerpunktmäßig besser betreuen und eine ganz tolle Vorsorge machen.

 

Das Gespräch führte Dr. Monika Steinmaßl-Wirrer

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