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Prof. Dr. Andreas Sönnichsen Vorstand des Instituts für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg

Neben den Fortbildungen und Diskussionen bot die WONCA in Basel breite Gelegenheit zum persönlichen Austausch von Allgemeinmedizinern und Wissenschaftlern aus ganz Europa.
 
Allgemeinmedizin 20. Oktober 2009

Der professionelle Umgang mit der Unsicherheit

Die Rolle ärztlicher Intuition und Heilkunst jenseits von evidenzbasierter Medizin und Studienergebnissen.

In seinem Alltag ist der Hausarzt mit einer großen Bandbreite an Problemen konfrontiert: von selbst heilenden Störungen über schwere Krankheiten bis zu lebensbedrohlichen Situationen. Zu den häufigsten Fragen, die ein Hausarzt tagtäglich mehrfach zu beantworten hat, gehören: Welche Abklärung und Therapie ist für meinen Patienten die richtige? Für die Antwort spielt neben profundem Fachwissen die Beziehung zwischen Arzt und Patient eine entscheidende Rolle. Die Bandbreite der Handlungsoptionen ist sehr groß.

Wann ist aufmerksames Zuwarten, gründliche Abklärung oder sofortiges Handeln angezeigt? Was tun bei Multimorbidität, wenn sich die medizinischen Vorgehensweisen gegenseitig widersprechen? Was tun, wenn die Symptome des Patienten in keinem Lehrbuch stehen oder das empfohlene Verfahren nicht angebracht ist? Der Grad an Komplexität im Praxisalltag erhöht sich durch Einbeziehen der Wünsche des Patienten, durch Berücksichtigung seines sozialen Umfelds und seiner Arbeitsplatzsituation. Entscheidungen treffen müssen Hausärzte zudem immer mehr im Spannungsfeld zwischen dem, was medizinisch machbar, im Einzelfall sinnvoll und von den Kassen finanzierbar ist.

Mitte September 2009 trafen sich rund 4.000 Hausärzte zum 15. Jahreskongress von Wonca Europe, der europäischen Unterorganisation des Weltverbands der Hausärzte (Wonca World). Das Kongressmotto „Die Faszination der Komplexität – Umgang mit Individuen im Bereich von Ungewissheit“ stellte zwei Kernkompetenzen und Anreize des Hausarztberufs in den Vordergrund: das Verständnis für Komplexität und der professionelle Umgang mit der Unsicherheit.

Individuelle Lösungen gefragt

Oft können sich Hausärzte bei ihren Abklärungen und therapeutischen Maßnahmen nicht auf bestehende Guidelines stützen. Individuelle Lösungen sind gefragt, wenn die Symptome des Patienten in keinem Lehrbuch stehen oder das empfohlene Verfahren nicht angebracht ist. Die Problemstellungen lauten:

  • Wie erforschen wir solche Vorgehensweisen und wie geben wir sie weiter?
  • Wie erhöhen wir die Compliance chronisch kranker Patienten?
  • Wie koordinieren wir verschiedene medizinische Spezialitäten und alternative Methoden? Wie lernen und lehren wir erforderliches Know-how und die nötige Kreativität?
  • Die „Angst vor…“ ist oft der Hauptgrund dafür, den Arzt aufzusuchen. Wie finden und vermitteln wir den optimalen psychologischen Umgang mit dem informierten oder dem desorientierten Patienten – ohne uns im Dschungel (unnötiger) Abklärungen zu verlieren?

Oft unzureichende Antworten

Die traditionelle, naturwissenschaftlich ausgerichtete medizinische Wissenschaft wird dieser Problematik nur unzureichend gerecht. Studien, in denen (meist große) Gruppen von Patienten mit einer bestimmten Krankheit oder Störung untersucht werden, liefern Ergebnisse, die in unterschiedlichem Ausmaß nur mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auf einen bestimmten Teil der Untersuchten zutreffen. In der Praxis ist in der Regel nicht vorhersehbar, ob sich der individuelle Patient so verhalten wird, wie das statistisch signifikante Studienergebnis vorhersagt bzw. suggeriert. Aus diesem Grunde ist unser Therapieerfolg eben nur wahrscheinlich, im besten Falle wahrscheinlicher, als wenn wir die Therapie nicht durchführen würden. Die von uns durchgeführte Diagnostik liefert mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit zutreffende Resultate. Ein beträchtlicher Teil unserer Patienten wird die Therapie aber umsonst erhalten, und bei unseren diagnostischen Tests kommen falsch positive oder falsch negative Befunde heraus. Die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Therapie wird üblicherweise mit der „Number needed to treat“ (NNT) beziffert: Wie viele Patienten müssen behandelt werden, damit einer von der Therapie profitiert. Diese NNT erreicht teilweise beträchtliche Höhen. Klassische Beispiele sind die Primärprävention der koronaren Herzkrankheit mit einem Statin bei einem 50-jährigen Patienten mit altersentsprechendem Gesamtrisiko und hohen Cholesterinwerten (NNT > 100) und die Sekundärprävention des Mammakarzinoms durch regelmäßiges Mammographiescreening bei einer 50-jährigen Frau (NNS [number needed to screen] > 1000).

Therapieerfolg unvorhersehbar

Die Unvorhersagbarkeit des Therapieerfolgs stellt unser ärztliches Handeln täglich infrage. Offenbar gilt es, die Komplexität des Individuums in die Entscheidung mit einzubeziehen, doch konkrete Handlungsanweisungen gibt es hierfür meist nicht. Welche individuellen Faktoren des Patienten sollen wie berücksichtigt werden? Welche Rolle spielen die ärztliche Intuition und die Heilkunst jenseits von EbM und Studiendaten? „Complexity Science“ ist eine neue Ausrichtung der Forschung auf die komplexen Zusammenhänge in individuellen Patienten, um die Geschehnisse im Individualbereich besser vorhersagbar zu machen.

Gefahrenquelle Manipulation

Die enorme Größe der Industrieausstellung verdeutlicht, dass neben traditioneller Studienevidenz und Erkenntnissen aus complexity science ein weiterer wichtiger Faktor die komplexen Entscheidungen von Arzt und Patient beeinflusst, der in den Hauptkongressveranstaltungen kaum zur Sprache kam: der gezielte Einsatz von Marketing-Strategien, um Produkte zu verkaufen – und wir alle wissen, dass sich Vermarkter nicht scheuen, Einfluss auf Studienergebnisse und deren Interpretation zu nehmen. Wenn wir also Studiendaten nicht nur kritisch hinsichtlich möglicher Einflussnahme hinterfragen, sondern sie nun auch von Seiten der Komplexität her gänzlich relativieren, erwächst hieraus eine Gefahr: Dort, wo Komplexität als undurchschaubare Entität regiert und durch Ungewissheit gekennzeichnet ist, könnte man zu dem Schluss kommen, dass die Art der Behandlung – wie in der guten alten Heilkunst – auf der intuitiv getroffenen Entscheidung des Arztes fußt. Ärzte, die in Ungewissheit und nach Intuition handeln, könnten aber leichte Opfer der Marketing-Strategen werden.

Wie gut, dass es da noch den Workshop von I. Heath aus London zum Thema „Disease Mongering“ gab! Mit trockenem britischen Humor wurden zunächst Beispiele aus dem zunehmenden Sortiment industrieerfundener Krankheiten präsentiert, deren Behandlungsnotwendigkeit nicht aus sich selbst heraus entstand, sondern, auf ein Produkt zugeschnitten, erschaffen wurde. Im zweiten Teil des Workshops erarbeiteten die Teilnehmer selbst „Krankheitsentwürfe“, die sich zur Vermarktung eines Produktes einsetzen ließen. Da entstand so manche psychische, somatische oder soziale Störung, deren Erkennen als krankhaft uns noch bevorsteht und deren dringende Behandlungsbedürftigkeit mit einem geeigneten Designerpräparat kaum zu verleugnen sein wird.

Austausch und Networking

Vielleicht das Wichtigste an dieser Tagung war der persönliche Austausch mit Allgemeinmedizinern und Wissenschaftlern aus ganz Europa, einmal natürlich in den Workshops mit Kurzvorträgen über wissenschaftliche Projekte, zum anderen aber vor allem durch die Möglichkeit, am Rande den einen oder anderen Kontakt zu knüpfen oder zu vertiefen und vielleicht sogar ein gemeinsames, länderübergreifendes Projekt zu initiieren oder fortzusetzen. Dies wurde gefördert durch Treffen der einzelnen WONCA-Europe-Sektionen und -Organisationen wie das European General Practice Research Network (EGPRN), die European Academy of Teachers in General Practice (EURACT), die Organisation der jungen Allgemeinmediziner (Working Group for Young and Future General Practitioners; Vasco da Gama-Movement) und die European Association for Quality in General Practice/Family Medicine (EQuiP). Insgesamt hatte man das Gefühl, dass in der europäischen Allgemeinmedizin Bewegung ist und der internationale Austausch floriert. Besonders für die junge allgemeinmedizinische Wissenschaft in der Schweiz hat die WONCA-Tagung wertvolle Impulse geliefert und internationale Kontakte ermöglicht.

Von Prof. Dr. Andreas Sönnichsen, Ärzte Woche 43 /2009

  • Herr Dr. Christian Husek, 25.10.2009 um 13:54:

    „völlig richtig auf den Punkt gebracht !

    genau dieses Wissen und diese Einsicht müssen wir als Hausärzte Politikern, Statistikern und allzu EBM-verliebten (Fach-) Kollegen vermitteln !

    LG
    Dr. Christian Husek“

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