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Fotos (2): Prim. Doz. Dr. Siroos Mirzaei
Abb.1: Narben von zwei Stichverletzungen mit chirurgischer Versorgung.

Abb.2: Das Anzeichen einer Folterung durch „Palestinian Hanging“ ist die Unmöglichkeit der Elevation der Arme über die Horizontalebene.

 
Allgemeinmedizin 27. Juni 2009

Die Anamnese darf keinesfalls zum Verhör werden

Diagnose und Dokumentation psychologischer und körperlicher Folgen von Gewalt.

Laut Angaben von Amnesty International gibt es die Folter in über 80 Ländern der Welt. Die Anwendung von Foltermethoden an Terrorverdächtigen seitens der USA hat die Bemühungen zahlreicher Menschenrechtsorganisationen im Kampf gegen dieses verurteilungswürdige Verhalten nicht gerade erleichtert. Im Gegenteil, dieser Umstand hat zur besseren Etablierung und freizügigeren Anwendung von Folterpraktiken in totalitär geführten Ländern beigetragen.

 

Eine zentrale Rolle in der Arbeit vieler Therapiezentren für Folteropfer spielen die wissenschaftlichen Methoden zum Nachweis von psychologischen und physischen Folterspuren. In diesem Artikel wird ein kurzer Überblick über die Möglichkeiten und Grenzen solcher Untersuchungen gegeben, zumal diese Untersuchungen und Befundberichte zunehmend im Asylprozess eine wichtige Rolle einnehmen und somit weitaus größere Bedeutung erlangen als nur eine dokumentarische medizinische Arbeit.

Für die Untersuchung der Folteropfer gibt es das international anerkannte Istanbul-Protokoll, das allerdings nur einem eingeschränkten Kollegenkreis bekannt ist. Viele Ärzte und Ärztinnen, die Befunde – beispielsweise im Asylverfahren – erstellen, sind mit diesem Instrumentarium völlig unvertraut. Dieses Protokoll wurde jedoch bereits im Jahr 2000 von der UN-Generalversammlung angenommen und im weiteren Verlauf auch von der EU anerkannt. Dies unterstreicht die enorme Bedeutung, die diesem Thema gewidmet werden sollte – auch auf nationaler Ebene.

Historischer Rückblick

Vor etwa 15 Jahren erschien ein Interview mit dem Autor dieses Beitrags in der Ärzte Woche. Ich äußerte die Ansicht, dass die Errichtung eines Therapiezentrums für Folterüberlebende in Wien dringend notwendig sei. In Reaktion darauf kam es zum Zusammentreffen mit dem Psychiater Prof. Dr. Thomas Wenzel und der Psychotherapeutin Dr. Barbara Preitler, die mit Unterstützung von Prof. Dr. Herbert Budka den Verein „Hemayat – Betreuungszentrum für Folter- und Kriegsüberlebende“ gründeten.

Dieses Zentrum hat sich mittlerweile unter derzeitiger Leitung von Dr. Friedrun Huemer und Dr. Cecilia Heiss zu einer im einschlägigen Fachkreis national und international anerkannten Einrichtung entwickelt. Die Ärzte Woche hat einen wesentlichen Beitrag in der Entstehungsgeschichte des Betreuungszentrums in Wien geleistet, wofür ich mich an dieser Stelle im Namen der Hemayat-Mitarbeiter und ihrer Klienten bedanken möchte.

Grundsätzlich gilt für die Anamneseerhebung, dass man alles vermeiden sollte, was an eine Verhörsituation erinnern könnte. Falls es sich beim Untersuchten tatsächlich um ein Folteropfer handelt, besteht einerseits das Risiko einer Retraumatisierung und andererseits die Gefahr einer Blockade, sodass er gar nicht mehr in der Lage ist, das erlittene Leid authentisch vorzubringen. Einige kleine, aber wichtige Voraussetzungen sind: komfortable Sitzmöglichkeit und angenehme Beleuchtung – kein direktes Licht ins Auge des Probanden (Verhörsituation!).

Ebenso wichtig ist, dass man sich zuerst vorstellt und den Grund der Untersuchung erklärt. Man muss die Vertraulichkeit der Untersuchung und des Gesprächs betonen, da viele Flüchtlinge wie etwa Tschetschenen Angst vor Verfolgung im Ausland haben. Diese Maßnahmen sollen eine Atmosphäre des Vertrauens schaffen. Die zu Beginn der Befragung hergestellte Vertrauensbasis ist unerlässlich für eine adäquate und detailreiche Erhebung. Wird dies nicht erreicht, können die Resultate der Befragung nur eingeschränkt interpretiert werden. Besteht aus irgendeinem Grund für den Untersucher der Verdacht, dass der Proband am Gespräch nicht einwandfrei mitwirken kann, soll das Gespräch möglichst vertagt und dieser Umstand auch im Befund schriftlich dokumentiert werden.

Art der Gesprächsführung

Die Familienanamnese wird wie üblich erhoben, wobei auch eine Sozialanamnese (Informationen über Schulbildung und erlernten Beruf) erstellt werden sollte. Dabei soll ständiger Augenkontakt zum Probanden gehalten werden, insbesondere wenn ein Dolmetscher dabei ist. Wichtig ist, dass bei Frauen auch weibliche Personen die Übersetzerfunktion übernehmen. Hier muss betont werden, dass nur qualifizierte Personen herangezogen werden sollen – keinesfalls Kinder oder Angehörige von Probanden.

Die „Körpersprache“ des Patienten kann vieles aussagen, daher sollte sie ständig kritisch beobachtet werden – etwaige Auffälligkeiten entsprechend werten und dokumentieren! Bei Bedarf sollten Pausen eingelegt werden, da die Anamneseerhebung unter Umständen belastend ist.

Den indirekten Weg bevorzugen

Leitfragen wie „Sind Sie gefoltert worden?“ sollte man vermeiden und stattdessen indirekte Fragen stellen, etwa: „Was geschah nach der Verhaftung?“. Fragen nach dem Zeitpunkt bestimmter zeitlicher Ereignissen sollten nicht auf den Tag genau gestellt werden, sonst haben sie zu sehr Verhörcharakter. Bei Misshandlungsvorwürfen ist es unbedingt notwendig, nach den Örtlichkeiten und anwesenden Personen zu fragen. Falls Verletzungen auftraten, können auch die eventuell durchgeführten Behandlungen eruiert werden.

Zur medizinischen Untersuchung zählt gleichzeitig die Erhebung von psychischen Symptomen, wie Schlafstörungen, Angstzuständen, Depressionen, flash backs, Konzentrationsstörungen, sozialem Rückzug und ähnlichen Phänomenen. Dabei handelt es sich um Symptome, die auf eine Traumatisierung hindeuten und weiterer Abklärung durch Experten der Psychiatrie und Psychologie bedürfen.

Apparative Untersuchungen können im Einzelfall erforderlich sein, wobei hier die Bandbreite von Ultraschall bis Röntgen und darüber hinaus bis zu funktionellen nuklearmedizinischen Untersuchungen reicht. Die Knochenszintigraphie hat sich für den Nachweis von erlittenem Trauma am Knochen gegenüber dem Röntgenverfahren als sensitiver erwiesen. Der Zeitfaktor spielt hierbei eine sehr große Rolle: je größer der zeitliche Abstand, desto kleiner die Möglichkeit für den Nachweis von Traumata im Bereich des Skelettsystems. Eine Funktionelle MRT-Untersuchung des Gehirns und die Gehirnperfusionsszintigraphie können Abnormalitäten bei psychischen Störungen nach Trauma wie der post-traumatischen Belastungsstörung (PTSD) zeigen, wobei die Erkenntnisse aus der Literatur noch sehr eingeschränkt sind. Daher stellen sie zur Objektivierung etwa von Folterfolgen derzeit noch keine Indikation dar.

Das folgende Beispiel zeigt, wie eine Untersuchung keinesfalls durchzuführen ist. Ein etwa 20-jähriger Afghane wurde von einem niedergelassenen Kollegen untersucht. Hinzugezogen wurde ein Dolmetscher, dessen Sprache vom Patienten nicht vollständig verstanden wurde. Der Ton des Dolmetschers zum Patienten war zeitweise sogar unfreundlich. Der Patient gab an, dass er Messerstichverletzungen erlitten hatte, die von seiner Frau, die in einem Krankenhaus arbeitete, entsprechend mit Nähten versorgt wurde (siehe Abbildung 1). Der untersuchende Arzt stellte jedoch fest, dass die Verletzungen von einem Laien mit Nadel und Zwirn versorgt wurden. Dies schien jedoch nicht möglich, da die Nähte doch mit einer chirurgischen Nadel und nicht mit einer geraden Nadel gesetzt worden waren. Weiters lagen Befunde vor, wonach der Patient zusätzlich an einer posttraumatischen Belastungsstörung litt – die Störung wurde im Befund jedoch nicht gewürdigt.

Das und die beschriebene Diskrepanz bezüglich der Narben gehen auf die unqualifizierte Übersetzung und die nicht mit erforderlicher Sorgfalt durchgeführte ärztliche Untersuchung zurück. Daraus ergab sich ein fehlerhaftes Gutachten, das weitreichende Konsequenzen nach sich zog. Der Betroffene erlitt erneut Misstrauen. Nachdem er in der Vergangenheit bereits in seiner Heimat gedemütigt worden war, wurde er nun auch noch als Lügner hingestellt, mit dem Vorwurf einer erfundenen Geschichte über seine Verletzungen und erlittenes Leid (hier kann die ausführliche Vorgeschichte aus Platzgründen nicht erläutert werden).

 

 

Prim. Doz. Dr. Siroos Mirzaei ist Vorstand des Instituts für Nuklearmedizin am Wilhelminenspital Wien sowie Gründungs- und Vorstandsmitglied von Hemayat.

 

Istanbul Protocolls im Internet:
http://physiciansforhumanrights.org/library/istanbul-protocol.html

Von Prim. Doz. Dr. Siroos Mirzaei, Ärzte Woche 26 /2009

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