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Allgemeinmedizin 11. Juni 2008

Der menschliche Faktor

Auch in der aktuellen Version der Gesetzwerdung der Kassenreform ist eine Analyse der Qualität von Arztordinationen vorgesehen. Völlig unklar ist, wie dies konkret ablaufen und welche Konsequenzen ein „negatives“ Ergebnis haben wird. Denn: Wie ist die Ergebnisqualität des ärztlichen Tuns in der Praxis überhaupt definiert?

„Es gibt etwa auf europäischer Ebene einige Projekte, die versuchen, Kriterien für die Messung der Qualität in Ordinationen zu entwickeln“, so Mag. Alois Alkin, Geschäftsführer des Ärztlichen Qualitätszentrums der Ärztekammer Oberösterreich.
Vor drei Jahren waren 34 Praxen niedergelassener Ärzte in ein Projekt einer europäischen Arbeitsgruppe eingebunden. Entstanden sind so beispielsweise Richtlinien für die optimale Behandlung von Hypertonie. „Leicht messbar sind Faktoren wie die Zugänglichkeit und Erreichbarkeit sowie die Infrastruktur einer Ordination, deren Ausstattung in personeller Hinsicht bzw. der Aus- und Fortbildungsstand der Mitarbeiter“, doch für Alkin geht es ebenso um deren Zufriedenheit oder Grad der Belastung.

Zertifikat allein kein Maßstab

„Beispiel Bildungsbereich: Natürlich gibt es das Diplomfortbildungsprogramm der Ärztekammer – aber viele Ärzte absolvieren wesentlich mehr Fortbildungen, reichen diese aber nicht im DFP ein“, also sei das bloße Vorhandensein eines Zertifikats allein auch kein sinnvoller Maßstab für Qualität, so Alkin.
„Mindestens 50 Prozent der Ergebnisqualität hängen vom Verhalten des Patienten ab“, ergänzt der Hartberger Internist Dr. Wilfried Kaiba, der Qualitätssicherung zu einem seiner Arbeitsschwerpunkte gemacht hat. „Es ist nicht egal, wie eine Untersuchung erfolgt und welche Therapie gewählt wird – erstens gibt es nicht nur einen möglichen Weg und zweitens gehen Patienten mit den Empfehlungen des Arztes sehr unterschiedlich um: Wie Medikamente eingenommen und Überweisungen eingelöst werden oder wie der Lebensstil verändert wird, ist von Fall zu Fall verschieden.“ Für Krankheiten wie Diabetes gibt es Leitlinien, die eine Orientierung bieten, „aber selbst wenn ich mich ganz genau an diese halte – was aufgrund der individuellen Lebenssituation und Verfassung eines Patienten nicht immer machbar ist –, heißt das noch lange nicht, dass ein bestimmtes und nachher messbares Ausmaß an Ergebnisqualität entsteht.“
„Relevante Werte für Qualität liefern sicher Befragungen von Patienten“, meint dazu Dr. Jörg Pruckner, stellvertretender Obmann der Kurie der niedergelassenen Ärzte auf Bundesebene. Er verweist auf standardisierte Fragebögen, die vom oberösterreichischen ärztlichen Qualitätszentrum entwickelt wurden und nun in ganz Österreich zum Einsatz kommen sollen. „Aber es wäre der völlig falsche Weg, eine Aufrechterhaltung eines Kassenvertrags allein an das Ergebnis einer solchen Befragung zu koppeln“, unterstreicht Pruckner. Diese liefere zwar Ausgangspunkte für ein besseres Fehlermanagement, doch „letztlich lässt sich Qualität in einer Ordination nicht an einzelnen Faktoren festmachen“, so Alkin.
Für Pruckner ist sehr wesentlich, dass „es auf keinen Fall um die Frage der Ökonomie gehen darf. Denn natürlich ist es wichtig, dass wir Ärzte uns an ökonomischen Richtlinien bei der Verschreibung halten, andererseits brauchen individuelle Situationen von Patienten oft ein individuelles Vorgehen, das manchmal außerhalb ökonomischer Vorgaben liegt, das betrifft gerade Menschen mit sogenannten seltenen Krankheiten oder chronisch Kranke.“

Individuelles Handeln

„In Großbritannien wurde die Vergabe von Arbeitsplätzen im verstaatlichten medizinischen System für niedergelassene Ärzte kürzlich an die Überprüfung von über 200 Indikatoren in Hinblick auf die Qualität gekoppelt“, so Alkin. Darunter finden sich einige Kriterien wieder, die etwa in der in Österreich laufenden Evaluierung niedergelassener Praxen eine wichtige Rolle spielen. „Aber selbst wenn ich feststelle: Es gib eine gute Ausstattung, die Mitarbeiter sind gut ausgebildet und motiviert, es wird alles für eine gute Prozessqualität gemacht – kommt der menschliche Faktor dazu: individuelle Personen, die unterschiedlich handeln“, so Alkin.

Bessere Vernetzung

Kaiba betont, dass es zudem „um psychosomatische Faktoren geht, die bei einer Behandlung zu berücksichtigen sind, auch um Kooperationen mit Institutionen im sozialen Bereich“. Er hat in seiner Region an einem Projekt zu integrierter Versorgung mitgewirkt, „das ist aus einem Qualitätszirkel gewachsen, wo Allgemeinmediziner und Fachärzte intensiv zusammenarbeiten.“ Gemeinsam wird an einer Optimierung des Nahtstellenmanagements gewerkt. „Aber selbst wenn Ärzte sich optimal vernetzen, darf das nicht das alleinige Kriterium sein, an dem Qualität gemessen bzw. das über eine Vergabe von Kassenverträgen entscheidet“, betont Kaiba.

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 24/2008

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