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Allgemeinmedizin 7. März 2008

Wechselspiel zwischen Drogen und Psychosen

Bewusstseinsverändernde Suchtstoffe lassen sich in drei Gruppen einteilen: Zum einen in die angstlösenden, entspannenden, abschirmenden wie etwa Opiate, Beruhigungs- und Schlafmittel sowie Alkohol. Dann in die stimulierenden wie Nikotin, Amphetamine und Kokain und schließlich in die bewusstseinsverändernden wie Meskalin, Psilocybin und andere Stoffe, wie sie etwa in Fliegenpilzen und im Peyote-Kaktus vorkommen. Cannabis, der wichtigste Stoff für drogeninduzierte Psychosen, nimmt in diesem Schema eine Mittelstellung zwischen den beruhigenden, dabei auch stimmungsverbessernden und bewusstseinserweiternden Stoffen ein.

Für das Verständnis des Suchtmittelgebrauchs heute und insbesondere den Gebrauch von Psychosen-induzierenden Stoffen kann ein kurzer Blick auf die neuere Geschichte des Gebrauchs legaler Drogen hilfreich sein. Im Gegensatz zur stimmungsverbessernden Droge Alkohol, die häufig von Menschen mit Überlastung, geschwächtem Selbstwertgefühl, Schuldgefühlen zur Abschirmung (vgl. Monografien über Alkohol-induzierte Psychosen und Halluzinosen von G. Benedetti, 1952 und R. Bilz von 1959) genutzt wird, ist der Cannabis-, Meskalin- und Psilocybin-Gebrauch in eine offensive Kultur des Neugierverhaltens eingebettet, der Suche nach „Bewusstseinserweiterung“ und Kreativität, nach Kommunalität des Erlebens. Der Gebrauch wurde insbesondere in den 1960er und 1970er Jahren nicht mit Scham- und Verleugnungstendenzen belegt wie beim Alkoholabusus, sondern offensiv vorgetragen. So hat dem Heidelberger Psychopathologen Beringer, der 1922 mit den Mitarbeitern seiner Klinik Meskalin-Versuche durchführte und dabei „den gesamten Umkreis pathologischer Erlebnisse und Verhaltensweisen“ der Schizophrenien beschrieb, der Versuchsperson Hans Prinzhorn energisch widersprochen, der von „Befreiung von den Schranken des empirischen Ich, Offenbarung des Lebensurgrundes“ und „tiefer Echtheit“ sprach. Das mit gemeinschaftlichem Cannabiskonsum verbundene Kommunenleben in den 1960er Jahren, die Suche nach Ich-Entgrenzung in östlichen Meditationspraktiken mit passiver Verweigerung von bürgerlichen Wertorientierungen, der Hippie- und Flower-Power-Bewegung hat diese Tendenzen in breiter Form wieder aufgegriffen.
Man unterscheidet klinisch die durch aktuellen Drogenkonsum erzeugte Drogenpsychose von der durch Drogenkonsum angestoßenen, dann aber ohne weiteren Konsum eigenständig wie eine schizophrene Psychose verlaufende, drogeninduzierte Psychose. Diese Psychose entspricht einer Intoxikation mit fakultativ deliranten Symptomen, also Verwirrtheit und Bewusstseinstrübungen sowie Halluzinationen und abnormen Gefühlszuständen, wie Angst, Unruhe und Getriebenheit. Mit dem Abflauen der Intoxikation verschwinden auch die Symptome einer Drogenpsychose.
Das von akut Cannabis-intoxierten Patienten häufig beschriebene „Wegfliegen“ von Körperteilen, die optischen Wahrnehmungen von Gittern, Waben- bzw. Schachmustern, filigranen Spinnennetzen, Tunneln, Trichtern und Spiralen finden sich auch in Bildern von Künstlern (Jungaberle u. Röske, 2004).
Die drogeninduzierte Psychose wird in der Regel durch längeren Drogengebrauch angestoßen und verläuft dann bei Beendigung des Drogengebrauchs mit einer gewissen Eigengesetzlichkeit weiter, wie sie für die spontan auftretenden endogenen Psychosen charakteristisch ist. Psychopathologisch sind die durch Cannabis induzierten Psychosen vorwiegend von Denkstörungen und Entfremdungserlebnissen geprägt, die vor allem die Körpersphäre betreffen. Bei Drogenpsychosen überwiegen die optischen sowie die taktilen körperbezogenen Halluzinationen, wie auch bei organischen Psychosen sowie Synästhesien, d.h. die Kontamination von unterschiedlichen Wahrnehmungsdomänen, wenn etwa Zahlen als Farben vorgestellt werden. Bei drogeninduzierten Psychosen dominieren Denkstörungen, Positiv-Symptome, es finden sich ein Zurücktreten von affektiven Symptomen sowie ein früherer Beginn, verglichen mit nicht drogeninduzierten Psychosen (Boydall et al., 2007).

Epidemiologie

Geht man von der Gesamtpopulation aller Schizophreniepatienten einer Region aus, so findet man 50 Prozent, die Substanzgebrauch betreiben – unter den stationär behandlungsbedürftigen Betroffenen bereits 70 bis über 90 Prozent –, vorwiegend von Cannabis (Bonnet, Scherbaum, 2005). Schon ersterkrankte Psychosepatienten betreiben zu 37 Prozent Substanzgebrauch, 20 Prozent nehmen illegale Drogen, zwölf Prozent Alkohol (Cantwell et al., 1999). Der Cannabis-Gebrauch Jugendlicher und junger Erwachsener steigt weiterhin rapide an, das Einstiegsalter hingegen sinkt, zurzeit liegt es um die 15 Jahre. Unter den stationären Psychosepatienten liegt Cannabis an der Spitze, gefolgt von Alkohol, Opiaten und Stimulantien.
Eine schwedische Musterungsstudie an 50.000 Personen, die über 17 Jahre nachuntersucht wurden, zeigt ab zehnmaligem Cannabisgebrauch eine relevante Risikosteigerung, ab fünfzigmaligem Gebrauch besteht ein 6,7-fach gesteigertes Risiko gegenüber der Durchschnittsbevölkerung, an einer Psychose zu erkranken (siehe Fakten). Die Autoren gehen dabei von einer wirklichen Erhöhung der Psychose-Inzidenz durch Cannabis aus, nicht von einer Verstärkung von Frühsymptomen, die auch ohne Cannabis zu einer Erkrankung zu einem späteren Zeitpunkt geführt hätte, da die in den ersten fünf Jahren nach der Indexerhebung an einer Psychose Erkrankten ausgeschlossen wurden. Die Studie zeigte auch, dass andere Drogen keine Rolle für die Psychose-Induktion spielen.

Cannabispsychosen

Neurobiologische Befunde brachten Hinweise, dass zu Beginn des Cannabisgebrauchs auch eine Abmilderung einer schon bestehenden psychotischen Symptomatik erzielt werden kann. Es wird vermutet, dass der Bestandteil Cannabidiol eine Beruhigung, Entspannung und Angstminderung durch eine Reduktion der Dopaminaktivität verursacht, während in einem späteren Stadium durch Kindling der Tetrahydro-Cannabinol-Anteil eine stärker stimulierende Wirkung auf das dopaminerge Transmittersystem entwickelt und dann die psychotogene Wirkung des Cannabisgebrauchs überwiegt (Atakan, Zerrin, 2002). Die Mehrzahl der bei schizophrenen Psychosen gefundenen neurokognitiven Dysfunktionen werden von Transmittersystemen und neuronalen Netzwerken beeinflusst, auf die auch das Endocannabinoid-System und damit Cannabis einwirken. Dazu gehören sowohl automatische Prozesse der präattentiven Stimuluskontrolle mit der Aufgabe, unwichtige Reize auszublenden, wie auch die kontrollierten kognitiven Prozesse, die der willkürlichen Aufmerksamkeit unterliegen. Die Nikotin- und NMDA-Rezeptoren, die für diese Prozesse eine Rolle spielen, ebenso wie die Netzwerke im präfrontalen Kortex, im Hippocampus, im anterioren Cingulum und im Cerebellum zeigen sowohl Dysfunktionen bei spontan auftretenden Schizophrenien wie auch unter Cannabis-Einfluss (Solowij et al., 2007).

Polymorphismus und Wahn

Eine besondere neurobiologische Cannabissensitivität wurde bei einem Catechol-Methyltransferase-Polymorphismus mit Valin vs. Methionin gefunden. Das COMT-Enzym moduliert die Dopaminaktivität und bestimmt damit die Wahrnehmung von Wesensmerkmalen (wichtig für die Wahnbildung). Die COMT-Valin-Träger zeigen eine zehnfach höhere Cannabissensitivität für psychotische Erlebnisse als die Methioninträger (Henquet et al., 2006). Die durch eine dopaminerge und damit verbunden auch serotonerge Überstimulierung erzeugten subtilen Veränderungen der visuellen Wahrnehmung unter Psilocybin, Ketamin und NMDA wurden von Vollenweider et al. (2000) nachgewiesen. Die Befunde schließen die Brücke von der psychotogenen Einwirkung von Drogen über die Akzentuierung der Transmittersysteme zu den spezifischen Dysregulationen der kognitiven Basisfunktionen, die dann Einfluss auf die erlebte perzeptive Gestaltbildung gewinnen.
Mit Blick auf die Drogen-induzierten Psychosen kann gelten, dass besser als jede Therapie die Primärprävention des jugendlichen Drogen-Einstiegs wäre. Möglicherweise mindert jedes hinausgeschobene Jahr das Risiko für eine solche Psychose. Der Primärprävention kann jedoch bei spontanen Psychose-Ersterkrankungen ebenso ein hoher Stellenwert eingeräumt werden, da ein sekundärer Cannabisgebrauch die Prognose für den Verlauf erheblich belastet. Die Empfehlung, bei Cannabisgebrauch (ohne Psychose) niedrig dosierte atypische Neuroleptika zur Verhinderung der Sensitivierung und des Klindling des Endocannabinoid-Systems zu geben (Curran et al., 2004), ist allerdings umstritten.
Die manifeste Drogen-induzierte Psychose wird psychopharmakologisch und hinsichtlich der psychosozialen Therapieansätze wie eine spontan aufgetretene schizophrene Psychose behandelt. Hinzu kommt die auf den Drogenkonsum bezogene Therapiekomponente, für die von allen Therapieschulen besonders betont wird, dass sie langfristig angelegt sein soll und die Stabilität, Dauerhaftigkeit und Akzeptanz der therapeutischen Beziehung in den Mittelpunkt rücken muss.
Das Therapieangebot sollte niederschwellig sein, eine aufsuchende Komponente enthalten und die Einzelelemente flexibel gewichten. Da Anhedonie unter den Typica den Missbrauch verstärken kann, sollte es einen therapeutischen Zielkonflikt zwischen Symptomfreiheit und Vermeidung der anhedonischen Nebenwirkungen durch weniger potente Antipsychotika geben. Eine wichtige Komponente stellen Therapieansätze dar, die auf die Stärkung der Motivation und auf Angehörigenarbeit fokussieren. Bei Kokain- und Cannabisentzug mit schweren depressiven Syndromen werden Antidepressiva empfohlen. Naltrexon kann, wie bei emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen, zur Stimmungsstabilisierung nützlich sein (Gouzoulis-Mayfrank, 2004).

 Fakten

Prof. Dr. Christoph Mundt ist Geschäftsführender Direktor der Klinik für Allgemeine Psychiatrie mit Poliklinik der Universität Heidelberg.

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