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Innere Medizin 10. Juli 2008

Konservativ-orthopädische Schmerztherapie

Der gestörte Stütz- und Bewegungsapparat ist die häufigste Schmerzursache des Menschen. Die erkrankte Wirbelsäule, und hier im Besonderen die unspezifischen Wirbelsäulenbeschwerden, stehen zahlenmäßig im Vordergrund. Die konservative Orthopädie kann durch spezielle klinisch-diagnostische Techniken individuell angepasste therapeutische Strategien für den Patienten entwickeln.

 Reflektorisches Schmerzphänomen

Schmerzhafte Störungen des Stütz- und Bewegungsapparates sind häufige Krankheitsursachen und führen bei lang andauernder Erkrankung zur eingeschränkten Lebensqualität der Betroffenen. Oft sind sie auch der Grund für ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Berufsleben. Die daraus resultierende Kostenbelastung für die Gesellschaft ist bekannt.
Etwa 85 Prozent der Bevölkerung leidet mindestens einmal im Leben unter Rückenschmerzen und zirka 40 Prozent ist daran aktuell erkrankt. Können bei maximal 15 Prozent der Erkrankten spezifische Ursachen für den Rückenschmerz definiert werden (wie Bandscheibenherniation, Spondylolisthesis, Spinalkanalstenosen, Instabilität der Wirbelsäule, Wirbelfrakturen, -tumore, Infektionen und entzündliche Erkrankungen), so sind 85 Prozent der Beschwerden „unspezifisch“, das heißt, dass bildgebende Verfahren und labormedizinische Untersuchungen keine weiterführenden diagnostischen Informationen liefern (Göbel H. Schmerz 2001). Hier müssen klinische Untersuchungstechniken eingesetzt werden, um Ort und Art der Störung zu analysieren. Ähnliches gilt für Erkrankungen der peripheren Gelenke. Doch beim Vorliegen von pathomorphologischen Veränderungen sollten auch diese durch die klinische Untersuchung auf ihre Krankheitswertigkeit hin geprüft werden.

Schmerzwahrnehmung

Der ursprüngliche Sinn der Schmerzwahrnehmung ist seine protektive Wirkung. Die häufigste und wichtigste Schmerzart des Bewegungsapparates ist der Rezeptorenschmerz, also ein Signal zur Schädigungs- oder Schadensmeldung. Hier ist es nicht nur wichtig, Ort und Art der gestörten Struktur festzustellen (Strukturanalyse), sondern auch die Schmerzreflektorik zu erfassen, die in der „Peripherie“ Beschwerdebilder entstehen lässt, welche die ursprüngliche Schmerzursache dominieren kann. So können extradurale Raumforderungen durch Bandscheibenvorfälle im Lendenwirbelsäulenbereich, etwa den M. gluteaus medius, den M. piriformis, aber auch Anteile der Wadenmuskulatur schmerzhaft verspannen lassen, welche als Hauptbeschwerden zur pathogenetischen Führungsstruktur werden und deren Behandlung die Beschwerden beeinflusst (siehe Reflektorisches Schmerzphänomen).
Ein weiterer Teil der Schmerzreflektorik ist die kognitive Verarbeitung des Schmerzes und seine Lokalisierung. Bei Schädigungen der Haut gelingt dies durch deren reichliche Versorgung mit Rezeptoren leicht. Bei tiefliegenden Strukturen kommt es aber
zur kortikalen Fehlprojektion des Schmerzgeschehens in das zugehörige Dermatom, dem sogenannten „dolor translatus“ oder „referred pain“. So werden bei zwerchfellnahen Erkrankungen (Galle) die afferenten Signale über den N. phrenicus (Fasern aus C4) geleitet und in das Dermatom C4, also in den Schulterbereich, projeziert. Die Ausstrahlungsschmerzen einer Hüftgelenkserkrankung in das Dermatom L3, L4 oder eines Kreuzdarmbeingelenkes in das Segment L5, S1 sind dazu weitere Beispiele. Diese Hautareale werden hyperalgetisch und sind eine Indikation zur Behandlung über die Haut.
Schmerzafferenzen aktivieren auch die sympathischen Zentren im Seitenhorn, gefolgt von Veränderungen der lokalen Durchblutung und der Schmerzschwellenerniedrigung. Im Rückenbereich kommt es im Versorgungsgebiet der mit reichlich vegetativen Fasern gemischten Rami dorsales der segmentalen Nerven zu umschriebenen schmerzhaften Hautverdickungen, den Kiblerschen Hautfalten.

Wichtige Indikationen

So sind die wichtigsten Indikationen für die konservativ-orthopädische Schmerztherapie Funktionsstörungen, also unspezifische Erkrankungen ohne erklärende Befunde. Hier gilt sie als remedium cardinale. Bei Funktionszerstörungen, also bei erklärenden morphologischen Änderungen, ist sie als remedium adjuvans anzuwenden, das heißt als zusätzliche Schmerztherapie.
Als eine wichtige Indikation von therapeutischen Maßnahmen gilt vor allem die Unterscheidung zwischen Akut- und chronischen Schmerzen, wodurch zwei verschiedene Behandlungsprinzipien notwendig werden: bei akuten Problemen gilt der Schmerzreizabbau, bei chronischen Beschwerden die therapeutische Reizsetzung. Die Behandlung akuter Schmerzen erfolgt durch eine kurzfristige lokale oder generelle Ruhigstellung durch die Anwendung von Lokalanästhetika zu therapeutischen Zwecken, durch Analgetika, Antiphlogistika und Schmerzleitungsblockierungen.
Bei chronischen Schmerzen werden (Be)Handlungen durchgeführt, die Reize auf verschiedene Rezeptoren ausüben, welche die über neurale Schaltebenen ablaufenden Nozireaktionen dämpfen oder annulieren. Von Bedeutung ist dabei auch die Aktivierung von schmerzhemmenden Strukturen des Zentralnervensystems. Dazu gehören Reizsetzungen über die Rezeptoren der Haut (z. B. Reflexzonenmassagen, Akupunktur, Quaddeln, lokale Wärme), über die Rezeptoren der Muskulatur (z. B. Massagen, Ultraschall, Trockennadelung, Dehnung) und über die Rezeptoren der Gelenke (z. B. manuelle Therapie, Übungstherapie).
Diese Behandlungsformen der Reizsetzung über Rezeptoren werden wegen ihres Wirkungsmechanismus als Reflextherapien bezeichnet und beinhalten unter anderem auch (schmerzlindernde) heilgymnastische Übungen.

Zusammenwirkung von Noxen

Berücksichtigt werden sollte, dass unspezifische Beschwerden des Bewegungsapparates, vor allem der Wirbelsäule, durch das Zusammenwirken von Noxen entstehen, die in statische, dynamische und psychische Fehlbelastungen unterteilt werden können. Nach einer durchgeführten Behandlung, besonders aber bei Rezidivneigung oder Therapieresistenz, sollte dieser Störfaktoren gedacht und versucht werden, sie durch rehabilitatorische beziehungsweise sekundärpräventive Maßnahmen zu beeinflussen. Der Heilgymnastik kommt dabei ein großer Stellenwert in der Linderung oder Verhinderung von Schmerz zu, wobei über den Bewegungsapparat durch entsprechende Übungen auch psychische Probleme beeinflusst werden können (Jakobson, aktive Entspannung, Yoga etc.).
Die Hochtechnologien in der Diagnostik von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates könnten die Gefahr bringen, die unersetzliche klinisch-manuelle Diagnostik in den Hintergrund zu drängen. Sie besteht aus Anamnese, Inspektion, Strukturpalpation, Schmerzpalpation, Provokationstests, Funktionstests, Probebehandlung und sind auch für den Nichtmanualtherapeuten in der Beurteilung von Schmerzen des Bewegungsapparates unersetzlich. Es wäre wünschenswert, wenn sie in der Ausbildung von Studenten, besonders aber von Ärztinnen und Ärzten berücksichtigt werden.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. Hans Tilscher ist als Vorstand im Ludwig-Boltzmann-Institut für konservative Orthopädie, Cluster Orthopädie Wien, Orthopädisches Spital Speising, tätig.
Weiters ist er Präsident von SOS Körper, Verein zur Prävention von Wirbelsäulenstörungen.

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