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© Tillmann: Atlas der Anatomie des Menschen. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005
Abb. 1: Anatomischer Aufbau der Mundhöhle

Abb. 2: Typische atrophe Zunge bei Eisenmangelanämie. In den Mundwinkeln sind ebenfalls typische Veränderungen im Sinn von Mundwinkelrhagaden zu erkennen, wie sie ebenfalls bei einer Anämie auftreten können.

Abb. 3: Weichgewebsvermehrung und Rötung der Gingiva bei akuter myeloischer Leukämie.

Abb. 4: Patient mit Manifestation eines B-Zell-Lymphoms im Bereich des Oberkiefers.

Abb. 5: Im Bereich der Wange ist eine feine weißliche Zeichnung zu erkennen, wie sie typisch für das Vorliegen eines Lichens ist.

© Walter (5)

Abb. 6: Klinisches Bild einer ausgeprägten Candidose mit abwischbaren weißlichen Belägen.

 
Zahnheilkunde 16. August 2017

Die Mundhöhle als Spiegel der Allgemeingesundheit

Diagnostik. Es gibt zahlreiche Allgemeinerkrankungen, die sich symptomatisch auch in der Mundhöhle manifestieren. Darüber hinaus führen auch in der Therapie dieser Erkrankungen eingesetzte Medikamente zu Veränderungen ebendort. In beiden Fällen ist nicht zuletzt der Zahnarzt gefordert.

Im folgenden Beitrag wird ein Überblick über allgemeine Erkrankungen gegeben, die sich in der Mundhöhle manifestieren und nicht selten auch das initiale Symptom darstellen, auf dessen Basis die Allgemeinerkrankung erstmalig diagnostiziert wird.

Die Mundhöhle

Die Mundhöhle (Abb. 1) wird nach anterior durch die Lippen und nach distal durch den Arcus palatoglossus begrenzt. Sie besteht neben den Zahnreihen und dem Alveolarkamm aus Lippe, Wange, Vestibulum oris, Gaumen und der Zunge mit Mundboden und Sulcus glossoalveolaris. Die diese Bereiche abdeckenden Schleimhäute sind unterschiedlich aufgebaut. Am Gaumen und am Alveolarkamm zu den Zähnen hin gelegen, findet sich die mit dem darunter befindlichen Knochen bzw. dem Periost fest verwachsene, sogenannte fixierte Schleimhaut bzw. Gingiva, wohingegen die restliche Mundhöhle inklusive des weichen Gaumens von einer mobilen, abdeckenden Schleimhaut ausgekleidet ist. Die fixierte Gingiva ist in aller Regel verhornt, die bewegliche meist nicht. In den Schleimhäuten eingelagert befinden sich kleine Speicheldrüsen, wobei die Schleimhaut der Zunge mit verschiedenen Papillen (Papillae vallatae, foliatae, filiformis und fungiformes) und Geschmacksknospen durchsetzt ist und mit der fixierten Schleimhaut zu den sogenannten mastikatorischen Schleimhäuten gezählt wird.

Die Mundschleimhaut

Aufgebaut ist die Mundschleimhaut aus einem der Basalmembran aufliegenden, mehrschichtigen Plattenepithel, das in Abhängigkeit von der Lokalisation in der Mundhöhle eine unterschiedliche Schichtung und Verhornung aufweist.

Unter der Basalmembran befindet sich das Bindegewebe, beginnend mit der Lamina propria, die mit dem Epithel über Bindegewebszapfen verbunden ist. Darunter befindet sich die Submucosa bestehend aus Fettgewebe, in das Gefäße und Drüsen eingebettet sind. Im Bereich der fixierten Gingiva und am Gaumen liegt die Lamina propria dem Periost auf.

Allgemeinerkrankungen, die sich in der Mundhöhle manifestieren

Neben Erkrankungen der Mundhöhle selbst gibt es Leiden, die sich unter anderem auch in der Mundhöhle manifestieren können. Im Folgenden sollen diese dargestellt und nach Lokalisation des primären Manifestationsorts gegliedert werden.

Gastrointestinale Erkrankungen

Die Mundhöhle ist der erste Abschnitt des Gastrointestinaltrakts. Der Morbus Crohn (syn. Enterocolitis regionalis) stellt als chronisch entzündliche Darmerkrankung eine transmurale Entzündung dar, die den gesamten Gastrointestinaltrakt befällt und somit auch die Mundhöhle. Die Literatur weist mt 0,5 bis 80 Prozent Prävalenz oraler Symptome eine große Spanne auf. Diese oralen Symptome bestehen aus Schwellungen der Schleimhäute, die partiell pflastersteinartige Veränderungen und kleine Schleimhautaufwürfe oder polypenähnliche Veränderungen aufweisen. Weitere Symptome sind eine Mucogingivitis und Ulzerationen sowie eine Cheilitis granulomatosa. Auch die Colitis ulcerosa, die primär eine Erkrankung des Colons ist, kann sich in seltenen Fällen in der Mundhöhle mit einer Pyostomatitis vegetans manifestieren, d. h. Pusteln, die konfluieren können mit anschließender Ulzeration. Für diese beiden chronischen Darmerkrankungen wird beschrieben, dass die Ausprägung der oralen Manifestation mit der Ausprägung des Gesamtkrankheitsbilds korreliert.

Der gastrointestinale Reflux kann bei stärkerer Ausprägung ebenfalls zu typischen Veränderungen in der Mundhöhle führen. Neben einem unspezifischen Brennen der Schleimhäute werden Erosionen und Ulzerationen sowie Mundgeruch beschrieben. Durch den sauren pH-Wert der Magensäure kann es bei entsprechenden Ausprägungsgraden auch zu Veränderungen an der Zahnhartsubstanz kommen, wobei hier die oralen Flächen der Zähne meist stärker betroffen sind, was für die Diagnosestellung meist hinweisgebend ist. Hier muss allerdings auch an Erkrankungen wie die Bulimie gedacht werden. Eine weitere Erkrankung, die sich typischerweise in der Mundhöhle manifestieren kann, ist die Leberinsuffizienz. Über die nicht mehr gebildeten Gerinnungsfaktoren fallen diese Patienten häufig über auch großflächigere Blutungen auf.

Ein weiteres zu beobachtendes Symptom kann eine Gelbfärbung der Schleimhäute sein, wobei der Ikterus optisch am besten in den Skleren der Patienten nachvollziehbar ist. Zusätzlich können atrophe Zungenpapillen detektiert werden. Ursächlich für eine Leberinsuffizenz kann eine Hepatitis C sein, sodass man hier an die potenziell infektiologische Komponente denken sollte.

Mangelerscheinungen

Mangelerscheinungen können Folge einer gastrointestinalen Erkrankung sein, aber auch unabhängig davon erscheinen, wie z. B. bei reduzierter Nahrungszufuhr bei Diäten, Alkoholabusus und Drogenabusus, aber auch bei psychiatrischen Erkrankungen wie der Bulimie oder Anorexia nervosa. Bei gastrointestinalen Erkrankungen kann die Resorption gestört sein, sodass es in der Folge zu Mangelerscheinungen kommt. Zu guter Letzt kann aber auch ein erhöhter Nährstoffbedarf bestehen, wie z. B. in der Schwangerschaft, dem nicht Rechnung getragen wird.

Vitaminmangel kann sich in Abhängigkeit vom fehlenden Vitamin unterschiedlich manifestieren. Bei einem Vitamin-A-Mangel beispielsweise fallen in der Mundhöhle vor allem Trockenheit und Blässe auf und es kommt in der Folge häufig zur Entstehung hyperkeratotischer, leukoplaker Areale. Bei einem Vitamin-B6-Mangel, der gehäuft bei Alkoholabusus auftritt, ist die Zunge meist atroph und intensiv rot gefärbt. Cobalamin- und Folsäuremangel führen ebenso wie Eisenmangel zu einer Anämie mit ebenfalls atrophen Veränderungen der Zunge und einer intensiven Rotfärbung. Es gibt eine Assoziation zwischen Eisenmangel und dem Entstehen von Plattenepithelkarzinomen, sodass der Eisenmangel als präkanzeröse Kondition eingestuft wird.

Ein Vitamin-C-Mangel (Skorbut) ist in westlichen Ländern extrem selten, die Manifestation in der Mundhöhle ist aber sehr vielgestaltig und reicht von Farbveränderungen, Blutungen, Schwellungen bis zu Ulzera. Weitere Mangelerscheinungen wären ein Zinkmangel mit erythematösen aphthoiden Mundschleimhautveränderungen und ein Proteinmangel, was sich meist mit Ödemen und im Bereich der Mundhöhle bei längerem Bestehen durch Atrophie, vor allem der Zungenpapillen bemerkbar macht.

Hämatologische Erkrankungen

Zu den hämatologischen Erkrankungen gehören Panzytopenie bzw. Agranulozytose, Anämien und hämatoonkologische Erkrankungen.

Bei einer Panzytopenie oder Agranulozytose können sich schwere Stomatitiden mit Schleimhautnekrosen bilden. Häufig handelt es sich um eine Medikamentennebenwirkung, beispielsweise durch Gabe von Metamizol, wofür allein in Deutschland etwa 50 Fälle jährlich beschrieben werden.

Eine Thrombozytopenie oder funktionelle Thrombozytenstörung kann mit gehäuften Blutungen einhergehen; diese sind häufiger vom petechialen Typ, d. h. sie sind punktförmig über die Mundhöhle verteilt. Bei chirurgischen Eingriffen wird eine Zahl von 50.000 Thrombozyten/µl angestrebt.

Anämien manifestieren sich meist durch blasse Lippen und Schleimhäute. Typisch ist auch die Entwicklung von Mundwinkelrhagaden. Enoral kann häufig eine schmerzhafte Glossitis vorliegen.

Bei den hämatoonkologischen Erkrankungen wären die Leukämien klassische Erkrankung, bei denen durch Detektion enoraler Veränderungen die Diagnose gestellt wird. Veränderungen sind Gingivitiden (Abb. 3), Ulzerationen, Hämorrhagien und Infektionen.

Auch maligne Lymphome (Abb. 4) können sich in der Mundhöhle manifestieren, wobei es sich meist um B- und seltener um T-Zell-Lymphome handelt.

Weitere hämatologische Erkrankungen, die Symptome in der Mundhöhle und hier den Mundschleimhäuten verursachen können, wären beispielsweise die Langerhans-Zell-Histiozytose, das multiple Myelom, die Thalassämie, die Polyzythämia vera und die Sichelzellanämie.

Dermatologische Erkrankungen

An erster Stelle der dermatologischen Erkrankungen ist sicherlich der Lichen zu nennen, der neben Haut und Genitalschleimhaut auch die Mundschleimhaut (Abb. 5) befällt und ein in der Zahnarztpraxis häufig beobachtetes Krankheitsbild darstellt. Häufig findet sich der Lichen sowohl an der Haut als auch der Schleimhaut, aber auch der isolierte Befall der Mundschleimhaut ist möglich. Die Prävalenz des oralen Lichen planus wird in der Literatur mit 0,1 bis 2,2 Prozent beziffert. Betroffene Patienten sind meist im mittleren bis höheren Alter; Frauen sind mit 3:2 etwas häufiger betroffen als Männer. Das Besondere am Lichen ist, dass er zu den präkanzerösen Konditionen gehört, d. h. er stellt eine Erkrankung dar, die statistisch häufiger zu einem Malignom transformiert, als dies bei der gesunden Mundschleimhaut der Fall ist. Beziffert wird dieses Risiko beim Lichen mit 0 bis 5,6 Prozent. Klinisch kann sich der Lichen unterschiedlich manifestieren. Typisch ist ein retikuläres Muster, das als Wickham‘sche Streifung bekannt ist. Im Gegensatz zu der retikulären Form ist das seltenere erosive Erscheinungsbild mit Symptomen behaftet. Die Schleimhaut ist atroph, kann Ulzerationen aufweisen und schmerzt.

Eine Differenzialdiagnose insbesondere zur erosiven Form des Lichens stellen der Pemphigus vulgaris und das Pemphigoid dar. Der Pemphigus vulgaris ist insgesamt eine selten auftretende Erkrankung mit einer Inzidenz von einem bis fünf Fälle pro eine Millionen Einwohner. Autoantikörper gegen Desmosomen innerhalb des Epithels führen dazu, dass sich die Zell-Zell-Verbindungen auflösen und sich die für die Erkrankung typischen Blasen entwickeln. Die Patienten beklagen Schmerzen und zeigen Erosionen und Ulzerationen, die in der gesamten Mundhöhle auftreten können. Eine Blasenbildung selbst beschreiben die Patienten in aller Regel nicht, auch gelingt es in aller Regel nicht, die Blasen in der Mundhöhle zu finden, da sie aufgrund der dünnen Schicht meist schnell platzen. Der Pemphigus vulgaris ist dabei von Veränderungen abzugrenzen, die diesem sehr ähnlich sind. Medikamente können ähnliche Veränderungen hervorrufen sowie auch Malignome, die sich über einen paraneoplastischen Pemphigus darstellen können.

Das Pemphigoid ist ebenfalls eine Autoimmunerkrankung mit Antikörpern, die gegen Strukturen in der Basalmembran gerichtet sind, und ebenfalls durch Blasenbildungen gekennzeichnet. Selbige werden aber häufiger gesehen, da sie durch ein etwas dickeres Gewebe bedeckt werden. Diese Erkrankung ist ebenfalls sehr selten, tritt aber wahrscheinlich doppelt so häufig auf wie der Pemphigus vulgaris. Weitere in dieses Feld gehörende Erkrankungen sind das Erythema multiforme, die Psoriasis und auch die Acanthosis nigricans.

Erkrankungen des Bindegewebes

Das Sjögren-Syndrom ist eine exokrine Autoimmunopathie (gegen exogene Drüsen gerichtet), die durch die Trias aus Xerostomie, Xerophthalmie (trockenes Auge) und chronischer Polyarthritis beschrieben wird. Liegen nur die ersten beiden Befunde vor, spricht man vom Sicca-Syndrom. Die Prävalenz des Sjögren-Syndroms dürfte bei 0,2 bis 3 % liegen; Frauen sind mit 80 bis 90 % der Fälle deutlich häufiger betroffen als Männer. Interessant ist, dass das Sjögren-Syndrom häufig nicht isoliert, sondern zeitgleich mit anderen Autoimmunerkrankungen auftritt. In diesen Fällen spricht man von einem sogenannten sekundären Sjörgren-Syndrom.

Der systemische Lupus erythematodes ist eine Autoimmunerkrankung des Bindegewebes und manifestiert sich in zahlreichen Organsystemen wie Haut, muskuloskeletalem System, Herz, Lungen, Nieren und zentralem Nervensystem. Frauen sind acht- bis zehnmal so häufig betroffen wie Männer; das durchschnittliche Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung beträgt etwa 30 Jahre. Die jährliche Inzidenz liegt bei vier bis fünf Patienten pro 100.000 Einwohner; etwa 0,1 Prozent der Bevölkerung dürfte an der Erkrankung leiden. Typisch ist das Schmetterlingserythem im Bereich des Gesichts. Enoral finden sich in 5 bis 25 Prozent der Fälle Veränderungen, dann meist am Gaumen, der Wange und der Gingiva. Diese Veränderungen können als lichenoid oder granulomatös auffallen. Weitere Symptome sind Ulzerationen, Schmerzen, Erytheme und Hyperkeratosen sowie Veränderungen an der Unterlippe, sodass sich insgesamt ein sehr inhomogenes Bild darstellt. Daher gestaltet sich die Diagnosestellung insbesondere im frühen Erkrankungsstadium häufig schwierig.

Die Sklerodermie ist eine relativ seltene Erkrankung, bei der es zu einer abnorm hohen Abscheidung von Kollagen in die Gewebe kommt, was sich eindrücklich im Bereich der Haut zeigt. Die Prävalenz liegt bei 19 Personen pro eine Million Einwohner, mit einer Prädominanz von Frauen von 3:1 und einem typischen Erkrankungsalter im Erwachsenenalter. Neben den typischen Hautveränderungen fällt häufig das Raynaud-Phänomen auf (Vasokonstriktion auf bestimmte Trigger, wie z. B. Kälte), auf dessen Basis mit anschließender weiterer Diagnostik die Diagnose gestellt wird. Zahnärztlich fällt die Mikrostomie (etwa 70 Prozent der Patienten) auf, bedingt durch die Kollagenabscheidung in den perioralen Geweben. Enoral ist eine quantitative Reduktion der fixierten Bereiche der Gingiva mit Rezessionsbildungen zu erkennen. In vielen Fällen wird eine Xerostomie beobachtet, die häufig auf ein gleichzeitig bestehendes Sjögren-Syndrom zurückgeführt werden kann. Radiologisch fallen erweiterte Parodontalspalten auf und es kann zur Resorption des Processus muscularis kommen sowie Teilen des Kinns.

Endokrinologische Erkrankungen

Unter den endokrinologischen Erkrankungen führt die Akromegalie zwar zu keinen Veränderungen an der Mundschleimhaut per se, jedoch zu einer Makroglossie, sodass sie sich auch in der Mundhöhle manifestiert.

Beim Morbus Addison und bei der Hämochromatose kommt es zu Farbveränderungen an den Schleimhäuten. Beim Morbus Addison wird neben dem adrenokortikotropen Hormon (ACTH) auch das melanozytenstimulierende Hormon (MSH) vermehrt ausgeschüttet. Letzteres führt zu einer gesteigerten Melaninbildung mit typischen bronzefarbenen, bräunlichen Flecken im Bereich der Schleimhäute. Die Hämochromatose wird autosomal rezessiv vererbt und zeichnet sich durch eine verstärkte Eisenresorption und Eisenablagerung in verschiedene Gewebe aus und führt in den Schleimhäuten des Munds zu einer ähnlichen Pigmentierung wie beim Morbus Addison.

Die Prävalenz des Diabetes mellitus nimmt mit steigendem Alter kontinuierlich zu. Für Deutschland geht man von einer Prävalenz von 7,2 Prozent in der Altersgruppe der 18- bis 79-Jährigen aus. Bei unter 50-Jährigen liegt sie bei 2 bei 3 Prozent, bei über 70-Jährigen bei über 20 Prozent. Bei etwa 2 Prozent der in Deutschland lebenden dürfte ein bis jetzt noch nicht entdeckter Diabetes vorliegen. Der Typ-I-Diabetes ist mit einem Anteil von 90 Prozent am häufigsten. Veränderungen an der Mundschleimhaut sind jedoch relativ selten. Als Symptome und Befunde werden Mundtrockenheit, das Vorliegen einer glatten, geröteten Zunge und das gehäufte Auftreten von Candidosen (Abb. 6) beschrieben. Letztere manifestieren sich auf Basis der insgesamt reduzierten Infektabwehr. Des Weiteren wird in der Literatur eine Assoziation zwischen Parodontalerkrankungen und Diabetes diskutiert.

Infektionserkrankungen

Aus dieser großen Gruppe sollen exemplarisch nur einige Erkrankungen aufgeführt werden. Scharlach wird durch hämolysierende Streptokokken der Gruppe A hervorgerufen und ist durch Fieber, Erbrechen und Appetitlosigkeit sowie Tonsillitis, Lymphknotenschwellung und enoral deutlicher Rötung von Gaumen und Rachen gekennzeichnet. Ein weiteres typisches Zeichen ist die Himbeerzunge. Die Zunge ist zunächst ödematös und gerötet, in der Folge bildet sich ein weißlicher Belag mit rötlichen Punkten, den entzündlich vergrößerten Papillae fungiformes. Nach Verschwinden des Belags verbleibt eine deutlich gerötete Zunge mit den geschwollenen Papillen.

Masern werden aerogen durch einen RNA-Virus verbreitet. In Deutschland sind hauptsächlich Kinder unter zwei Jahren und ältere Menschen betroffen. Im Jahr 2015 wurden in Deutschland 2.464 Fälle gemeldet, sodass das von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gewünschte Ziel der Ausrottung dieser Erkrankung verfehlt wurde. Durch eine entsprechende Impfung lässt sich allerdings eine lebenslange Immunität erreichen, die auch nach durchgemachter Infektion besteht [9]. Symptome sind initial erkältungsähnliche Symptome mit Fieber und Müdigkeit sowie Konjunktivitis. Im Bereich der Mundhöhle fallen hier besonders am Gaumen rote Flecken auf (Masernenanthem). Im weiteren Verlauf manifestieren sich in der Wange kleine weißliche Flecken (Koplik-Flecken).

Eine weitere Infektionskrankheit, die zu Veränderungen im Bereich der Mundhöhle führen kann, ist das durch HIV verursachte „acquired immune defiency syndrome“ (AIDS). Die HIV-Neuerkrankungsrate steigt in Deutschland kontinuierlich an. Im Jahr 2015 wurden in Deutschland 3.674 neue Fälle gemeldet, wobei etwa viermal so viele Männer wie Frauen erkrankt sind; im Jahr 2001 waren es mit unter 1.500 Erstdiagnosen deutlich weniger Fälle. Zum einen können sich durch die Immunsuppression unterschiedlichste infektiologische Erkrankungen bilden, darunter virale (z. B. Zytomegalie, Herpes-simplex-Virus), bakterielle (Tuberkulose, Pneumonien) und Pilzerkrankungen (Candida, Histoplasmose), aber auch Malignome.

An Veränderungen in der Mundhöhle sind beispielsweise die orale Haarleukoplakie zu nennen, die durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) verursacht wird. Es handelt sich um weißliche, nicht abwischbare Veränderungen häufig an der Zunge, aber auch an der Wange, mit einem oft streifenartigen Muster, die sich im Bereich der Zunge meist am Zungenrand befinden und vertikal vom Zungenrücken in Richtung Sulcus glossoalveolaris verlaufen. Des Weiteren finden sich gehäuft Viruspapillome. Unter den Malignomen kommen neben Non-Hodgkin-Lymphomen auch Kaposi-Sarkome vor. Diese finden sich häufig im Bereich des Gaumens und imponieren als blaue, braun-rötliche Flecken, in denen sich im weiter fortgeschrittenen Stadium Knoten bilden, wobei die Oberfläche Ulzerationen aufweisen kann.

Medikamenteninduzierte Mundschleimhautveränderungen

Abschließend soll hier noch kurz und exemplarisch auf Mundschleimhautveränderungen eingegangen werden, die medikamenteninduziert und somit im weitesten Sinn auch Auswirkung einer Grunderkrankung sind.

Neben zahlreichen allergischen Reaktionen wie Stomatitiden, Enanthemen und Angioödemen gibt es auch nicht allergische Reaktionen. Häufig beobachtet und bekannt sind sicherlich Gingiva-Hyperplasien, wie sie durch Phenytoin, Cyclosporin A, Phenobarbital, Östrogen und Kalziumkanalantagonisten hervorgerufen werden.

Diskussion

Die Liste der hier genannten enoral zu Veränderungen führenden Erkrankungen ist bei Weitem noch nicht vollständig.

- Orale Manifestationen kommen bei vielen systemischen Erkrankungen vor und können partiell das initiale Symptom sein, das zur Diagnose dieser Erkrankungen führt. So können beispielsweise auch neurologische Erkrankungen wie die Neurofibromatose oder auch Systemerkrankungen wie die Amyloidose, bei der es zu entsprechenden Ablagerungen auch in der Mundhöhle kommen kann, sowie Erkrankungen wie die Sarkoidose oder auch Wegener‘sche Granulomatose zu Veränderungen der Mundschleimhaut führen.

- Veränderungen können entweder direkt Ausdruck der Grunderkrankung sein oder Folge einer sich aufpfropfenden Erkrankung wie beispielsweise die Candidose bei Diabetes-Patienten. Es können aber auch medikamentöse Behandlungen von Grunderkrankungen die Auslöser oraler Symptome sein.

- Die Therapie der meisten Veränderungen ergibt sich aus der Therapie der Grunderkrankung.

Bei Auftreten von Mundschleimhautveränderungen ist es deshalb essenziell wichtig, eine gute Anamnese zu erheben, um gegebenenfalls bekannte Erkrankungen zu benennen, die für diese Veränderungen verantwortlich sein können; bzw. es sollte nach weiteren Symptomen gefahndet werden, um die Grunderkrankung gegebenenfalls zu diagnostizieren, die partiell auch einer dringlichen Therapie bedarf, wie beispielsweise maligne Erkrankungen.

Literatur beim Autor

Korrespondenz: Prof. Dr. Dr. Christian Walter, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, MediPlus-Praxisklinik, Haifa-Allee 20, Mainz, Mail:

Der ungekürzte Originalartikel ist erschienen in „Der junge Zahnarzt“, Ausgabe 1/2017, DOI: 10.1007/s13279-016-5344-9

© Springer Verlag

 


Christian Walter

, Zahnarzt 6/2017

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