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Urologie 5. April 2006

Prostata wieder schrumpfen lassen

Bereits ab Mitte der dritten Lebensdekade kommt es zu einer zunächst geringfügigen Größenzunahme der Prostata, die vom Organinneren ausgeht. Am Ende dieser Entwicklung kann die Benigne Prostataobstruktion (BPO) mit einer peinigenden Blasenauslassobstruktion stehen. Bei einer Therapie muss auf eine individuelle Vorgehensweise geachtet werden - mehrere Möglichkeiten stehen, je nach Risikogruppe, zur Verfügung. Laut der neuen MTOPS-Studie zeigt sich die Kombinationstherapie alpha-1-Blocker mit einem 5-alpha-Reduktase-Hemmer für Hochrisikopatienten als medikamentöser Goldstandard.

Geschwindigkeit und Ausmaß dieses Wachstumsprozesses der Prostata sind individuell verschieden, die meisten Faktoren bis heute noch ungeklärt. Dennoch vermuten viele Experten neben einer genetischen Disposition ein multifaktorielles Geschehen.
Als einflussnehmende Größen werden endokrine Substanzen wie Steroid- und Proteinhormone, lokale Faktoren, welche parakrin zwischen Epithel und Stromazellen wirken (zum Beispiel Insulin-like growth factor, Fibroblastenwachstumsfaktor), luminale Faktoren wie Kallikreine, Zink und Prostaglandine sowie exogene Einflüsse (zum Beispiel Ernährung) diskutiert. Das überschießende Wachsen des Organs kann letztendlich ebenso in krankhafte Formen übergehen: Das Synonym der Benignen Prostatahyperplasie (BPH) ist durch hyperplastische stromale und epitheliale Zellen charakterisiert und im eigentlichen Sinne ein histologischer Ausdruck, während die Benigne Prostatavergrößerung (BPE) die eigentliche Größenzunahme beschreibt, jedoch auch symptomfrei bleiben kann.
Erst die Benigne Prostataobstruktion (BPO) definiert das eigentliche Symptom, den erschwerten Harnfluss (Blasenauslassobstruktion - BOO).
Bei der 29. Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie wurden die Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung der BPH erörtert, die in den vergangenen Jahren gegenüber dem operativen Eingriff immer bedeutungsvoller wurden.

Risikopatienten herausfiltern

Doz. Dr. Stephan Madersbacher, Abteilung für Urologie und Andrologie, Donauspital Wien, und Leiter der Abteilung für Urologie und Andrologie vom Ludwig-Boltzmann-Institut, mahnt ein, zunächst die Risikogruppen zu definieren. "Es ist weder sinnvoll noch ökonomisch machbar, jedem Patienten beispielsweise eine Kombinationstherapie zu verschreiben."
So wird bei Männern mit milder Symptomatik das so genannte Watchful Waiting - kontrolliertes Beobachten - empfohlen.
Bei mäßigen bis ausgeprägten Krankheitszeichen müssen sämtliche Therapien (medikamentös, minimal invasiv, chirurgisch) ins Auge gefasst werden.
Danach bleiben nur jene mit absoluter OP-Indikation übrig. Dazu zählen in der Regel Patienten mit Blasensteinen, nur in Ausnahmefällen (schlechter AZ) wird zur Dauerharnableitung geraten. Medikamente gelten in diesen Fällen als kontraindiziert.
Madersbacher weiter: "Vor nicht einmal einem Jahrzehnt konnten die Therapeuten nur zwei Optionen anbieten - das Watchful Waiting und die Prostatektomie. Mittlerweile stehen effiziente medikamentöse Optionen und minimal invasive Methoden zur Auswahl. Für ein risikoadaptiertes BPH-Management ist es allerdings unabdingbar, die bestimmenden Faktoren einer BPH-Progression zu erkennen. Dazu gehören Alter, Prostatavolumen, LUTS, BOO und das prostataspezifische Antigen."
Die Behandlung mit Phytopharmaka, die älteste medikamentöse Therapie, wird mehr und mehr vom Markt verdrängt.

5-alpha-Reduktase-Hemmer

Da die BPH zumeist progredient verläuft, setzen die Therapeuten während einer arzneilichen Behandlung immer öfter auf Substanzen, die nicht nur symptomatisch wirken, sondern ebenso die vergrößerte Prostatadrüse langfristig schrumpfen lassen. Dazu gehören die 5-alpha-Reduktase-Hemmer, die in Österreich in Form von zwei Präparaten zur Verfügung stehen. Vergleicht man Studien, so kommt man laut Madersbacher zur Einsicht, dass beide Substanzen - Dutasterid und Finasterid - in ihrer Langzeitwirkung vergleichbar sind. Jedoch lassen, laut Madersbacher, Studien mit optimalem Design (prospektiv, randomisiert, Studiendauer über ein Jahr) zur Langzeittherapie bei BPH noch auf sich warten: "Für Phytopräparate gibt es gar keine, für alpha-1-Blocker nur eine einzige, für 5-alpha-Reduktase-Hemmer nur zwei Studien, die diesen Anforderungen entsprechen."

Die MTOPS-Studie

Er verwies aber auf die renommierte Tagung der American Urological Association (AUA), bei der heuer die noch nicht veröffentlichte, brandneue MTOPS-Studie (Medical Therapy Of Prostatic Symptoms) vorgestellt wurde. "Diese Studie mit 3.047 Teilnehmern präsentiert den derzeitigen medikamentösen Goldstandard. Sie zeigte nach einem durchschnittlichen Follow-up von 4,5 Jahren, dass die Kombination des alpha-1-Blocker Doxazosin mit dem 5-alpha-Reduktase-Hemmer Finasterid die Progression der BPH signifikant senken konnte."
Auch sehr interessant bei dieser unabhängig gesponserten Studie ist die Veränderung des Prostatavolumens über vier Jahre, welche die Handschrift des Finasterid deutlich macht und ebenso signifikant sank.
Die Kombinationstherapie des alpha-1-Blockers mit einem 5-alpha-Reduktase-Hemmer kann laut Studiendesigner für Patienten mit hohem Risiko für die Progression der BPH empfohlen werden, denn noch ist kein Kombinationspräparat in Sicht.
Zum Abschluss seines Vortrages ließ Madersbacher seinen Blick noch in die Zukunft schweifen und wünschte sich eine einfachere Bestimmung des BPH-Risikos mittels spezifischer Genmarker. So wurden bereits einige genetische Polymorphismen identifiziert. Dazu gehören das CYP17, das Schlüsselenzym der Testosteronsynthese, und das 5-alpha-Reduktase-Gen.

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