Ätiologie, Nomenklatur und Pathophysiologie der chronisch venösen Insuffizienz

Die primäre Varikose ist eine degenerative Erkrankung der Venen des epifascialen Systems, die sich fast immer an den unteren Extremitäten manifestiert.

Die genaue Ursache für die Entstehung von Varizen ist noch nicht endgültig geklärt. Eine venöse Hypertension in den großen Venen mit primärer Klappeninsuffizienz und nachfolgender Dilatation der distalen Venenabschnitte ist nur in einem Teil der Fälle bereits zu Beginn nachzuweisen [1]. Nicht selten findet man – vor allem auch bei jüngeren Patienten – eine antegrade Entwicklung von Varizen mit pathologischen Refluxen und Ausweitungen von Venenwänden nur in Seitenästen, die Stammvenen sind (noch) nicht mitbetroffen [2‐4].

Histologische Untersuchungen der Venenwand zeigten frühzeitig Veränderungen in der Intima, Tunica media und in der Adventitia, mit Vermehrung von Bindegewebs- und Muskelfasern sowie von extrazellulärer Matrix, Zerstörung von elastischen Fasern und Dysorganisation der Wandschichten mit nachfolgendem Re-„Modelling“ der Venenwand [5]. Einwandern von Entzündungszellen, Freisetzen von Entzündungsmediatoren und Adhäsionsmolekülen, vermindertes Ansprechen auf vaso-konstriktorische Hormone und Hypoxie der Venenwand spielen in der Entstehung von Varizen eine Rolle [6].

Varizen können in jedem Lebensalter auftreten, die Prävalenz nimmt jedoch mit steigendem Alter zu. Begünstigende Faktoren für die Entstehung von Varizen sind zunehmendes Alter, familiäre Disposition, hormonelle Einflüsse, weibliches Geschlecht, Gravidität, Adipositas, stehender Beruf sowie vorangegangene Thrombose.

Im Laufe des Lebens kann es durch den Einfluss verschiedener Manifestationsfaktoren zur Dekompensation einer vorbestehenden Venenerkrankung kommen und sich ein „Krampfaderleiden“ (chronisch venöse Insuffizienz, CVI) entwickeln, das durch ein Auftreten von trophischen Störungen bis hin zum Ulcus cruris venosum gekennzeichnet ist. Neben einer primären Varikose können auch Veränderungen des tiefen – subfaszialen – Venensystems (postthrombotische Veränderungen mit Obstruktion oder Insuffizienz der tiefen Leitvenen, Klappenagenesie u. ä.) zur Ausbildung einer CVI und manchmal auch von sekundären Varizen führen.

Eine rezente epidemiologische Untersuchung (Bonner Venenstudie) bestätigt die Häufigkeit sowohl der Varizen als auch der chronischen venösen Insuffizienz – weniger als 10 % der erwachsenen Bevölkerung wiesen keinerlei Zeichen einer Varikose auf, während jeder sechste Mann und jede fünfte Frau von einer CVI betroffen waren. Hautveränderungen im Sinne einer fortgeschrittenen CVI fanden sich bei 3,4 % der Frauen und 3,8 % der Männer [7]. In der Framingham-Studie lag die Zweijahres-Inzidenzrate für Varizen bei Männern bei 39,4/1000 Personen und bei Frauen bei 51,9/1000.

In älteren Publikationen sind die Begriffe durchaus unterschiedlich bzw. uneinheitlich verwendet worden. Im Rahmen eines internationalen transatlantischen Konsensusdokuments wurde 2009 die Nomenklatur bzw. Terminologie für Venenerkrankungen überarbeitet und standardisiert [8]:

Auch die Nomenklatur der oberflächlichen und tiefen Beinvenen wurde in den letzen Jahren diskutiert und neu festgelegt (Tab. 1, [9, 10]). Hier sei darauf hingewiesen, dass die Bezeichnung „Vena femoralis superficialis“ zu vermeiden sei (richtig „V. femoralis“), und es wurden auch andere bisher gebräuchliche Namen ersetzt (z. B. statt V. saph. acc. lateralis und medialis werden nur die Namen „V. saph. acc. anterior“ bzw. „V. saph. acc. posterior“ verwendet). Eponyme sollen möglichst vermieden werden, als international akzeptiert gelten allerdings weiterhin die Giacomini-Anastomose, die hintere Bogenvene, die Cockett-Perforantes und der Santorini-Plexus.

Um eine gezielte Behandlung der chronisch venösen Erkrankungen durchführen zu können, ist eine Kenntnis der Pathophysiologie von entscheidender Bedeutung.

Als Ausgangspunkt kommt es infolge angeborener und/oder erworbener Veränderungen der Venenwand oder einer Insuffizienz der Venenklappen – mit und ohne venöser Abflussstörung – zu einer venösen Hypertension in den Beinvenen, die sowohl die oberflächlichen subkutanen Venen, als auch das tiefe Leitvenensystem betreffen kann [11].

Es kommt – im Gegensatz zur physiologischen Situation – nicht mehr zu einem Druckabfall in den Venen beim Gehen, sondern zu einem Druckanstieg mit Druckspitzen bis zu 200 mm Hg. Dieser hohen Drucke werden bis in die Mikrozirkulation wirksam und führen hier zu Veränderungen an den Arteriolen, Kapillaren und Venulen. In der Mikrozirkulation, die das Bindeglied zwischen venöser Hämodynamik und „kongestiven Dermatosen“ darstellt, kommt es zu vermehrter Durchlässigkeit der Kapillaren und verminderter Rückresorption von interstitieller Flüssigkeit im Bereich der Venulen; dies kann zunächst durch das Lymphgefäßsystem kompensiert werden. Bei längerem Bestand und zunehmender Schwere der venösen Schädigung kommt es dann aber zur Dekompensation des Systems, es entstehen venöse Ödeme.

Die venöse Hypertension führt in der Mikrozirkulation zur Dilatation, Elongation und Torquierung der Kapillaren und zu einer Verminderung des Blutflusses in nutritiven Kapillargefäßen. In weiterer Folge kommt es zum Austritt von Entzündungszellen in die Umgebung, Freisetzung von Entzündungsmediatoren (wie u. a. PAF, LTA₄, LTB₄) und Schädigung der Extrazellulärmatrix (Abb. 1) [12, 13].

Weiters kommt es zur Aktivierung von Neutrophilen und Thrombozyten in der Mikrozirkulation, die zu einer Aktivierung des Gerinnungssystems und zu einer Kontraktion der venulären Endothelzellen führen können [14]. Die chronische Entzündungsreaktion führt zu Fibrosierung und Sklerosierung, in Folge dann zum Umbau der Gefäßwand und Rarefizierung des nutritiven Gefäßnetzes sowie zum Abfall des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks [15]. Dieser Prozess unterhält sich im Sinne eines „circulus vitious“ selbst. Als letztes – schwerstes – Studium kann sich schließlich ein Ulcus cruris venosum ausbilden. Infiltrate von Monozyten und Makrophagen finden sich aber auch in Gefäßwänden größerer Venen und insbesonders den Venenklappen, und führen hier zu einer weiteren Schädigung der Gefäßwand und Klappen in den großen Beinvenen.

Die Entwicklung einer chronisch venösen Insuffizienz erfolgt stufenweise über längere Zeit – meist dauert es Jahre, bis schwere Hautveränderungen auftreten. Die CVI kann sowohl bei primärer Varikose als auch bei Insuffizienz der tiefen Leitvenen beobachtet werden, und sich besonders bei Schädigung sowohl des oberflächlichen als auch tiefen Venensystems rascher entwickeln.

In der Routine wurde bisher in den deutschsprachigen Ländern meist die Widmer-Klassifikation verwendet. Sie erlaubt nur eine Beurteilung der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) und führt die Klassifikation ausschließlich nach klinischer Symptomatik durch. Die Zuordnung im Rahmen der Widmer-Klassifikation ist sehr einfach durchzuführen, erfasst aber andere venöse Erkrankungen nicht (Tab. 2).

Eine Klassifizierung venöser Erkrankungen wird heute in wissenschaftlichen Publikationen nach der CEAP-Klassifikation vorgenommen (C = Clinical picture, E = Etiology, A = Anatomy, P = Pathophysiology) (Tab. 3; [16]). Mit der CEAP-Klassifikation können nicht nur die klinische Manifestationsform der venöse Erkrankung, sondern auch die individuellen Ursachen, die anatomische Lokalisation der Veränderungen und die wesentlichen pathophysiologischen Faktoren für den Patienten erfasst und klassifiziert werden; die CEAP-Klassifikation ist international anerkannt und ermöglicht eine generelle Klassifizierung von venösen Erkrankungen (chronic venous disorders), und nicht nur der CVI.

Die Klassifizierung nach CEAP ist nicht statisch, ein Patient kann jederzeit reklassifiziert werden; daher ist eine Datumsangabe der Untersuchung bzw. Klassifizierung sinnvoll. Auch die Wertigkeit der Untersuchung („Level of investigation“) sollte angegeben werden.

Als Ergänzung zur CEAP-Klassifizierung wurde ein Venous Severity Score-System (VSS-System) etabliert, um die Beschwerden des Patienten besser zu erfassen und ein Instrument zur Verfügung zu haben, um Behandlungsergebnisse zu bewerten. Das VSS-System erfasst sowohl venöse Symptome als auch venöse Zeichen, und ist geeignet, den klinischen Outcome in Studien zu erfassen und zu evaluieren [17].

Das VSS-System umfasst 3 Komponenten: