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Innere Medizin 30. Juni 2005

Proteinurie – Diagnostik und Therapie

Beim gesunden Erwachsenen sollte die tägliche Harneiweißausscheidung unter 150 mg betragen. Wird diese Grenze wiederholt überschritten, ist eine weitere Abklärung indiziert. Mittels Harnteststreifen wird in erster Linie Albumin nachgewiesen. Falsch positive Befunde können bei Kontamination des Sammelgefäßes mit Reinigungsmitteln vorkommen.

Eine Proteinurie spiegelt meist eine erhöhte glomeruläre Permerabiliatät für Makromoleküle wider. Das klinische Bild reicht von asymptomatischen Präsentationen bis zum Vollbild eines nephrotischen Syndroms (Merkwort PALE: Proteinurie (> 3.5 g/Tag), Albumin (Serum) niedrig, Lipide hoch, Edema). Oft wird eine Proteinurie bei einer Routineuntersuchung des Harns mittels Teststreifen entdeckt. In weiterer Folge sind zwei Fragen zu beantworten:
1. Quantität: welches Ausmaß hat die Proteinurie?
2. Qualität: welcher Art ist das Harnprotein?

Quantitative Harnproteinanalyse

Traditionell wird die Proteinurie in Gramm (g) pro 24 Stunden quantifiziert, was die Sammlung einer 24-Stunden-Harnprobe erfordert. Die Harnsammlung ist jedoch umständlich und fehleranfällig. Eine einfache Quantifizierung der Proteinurie ist die Berechnung des Eiweiß-Kreatinin-Quotienten. Dabei wird die Eiweißkonzentration (g/L) einer Spontanharnprobe durch deren Kreatinin-Konzentration (g/L) dividiert (Normalwert: < 0.2; nephrotische Proteinurie: > 3.5). Der (dimensionslose) Quotient korreliert gut mit der Harneiweiß-Ausscheidung im 24-Stunden-Harn (Abb. 1) und ist insbesondere im ambulanten Bereich von großem Nutzen. Das Ausmaß einer Proteinurie ist klinisch wichtig und definiert wesentlich die Prognose einer Nierenerkrankung. Die renale Prognose ist bei einer Proteinurie unter 1 g/Tag (Eiweiß-Kreatinin-Quotienten < 1.0) meist gut.

Qualitative Harnproteinanalyse

Es gibt drei Arten von Proteinurie: die glomeruläre, die tubuläre und die Überlauf-Proteinurie. Nur die glomeruläre Proteinurie kann mittels Harnteststreifen diagnostiziert werden.

  • Glomeruläre Proteinurie: Das glomeruläre Filter besteht aus drei Komponenten: den fenestrierten Endothelzellen, der glomerulären Basalmembran (GBM) und den Podozyten. Die Filtration von Proteinen im glomerulären Filter hängt von der Molekülgröße und der Ladung des Moleküls ab. Negativ geladene Endothelzellen und GBM stellen eine Ladungsbarriere gegenüber Albumin (negativ geladen) dar. Weiters ist die Größe der glomerulären Poren wichtig, deren Radius beträgt 40 bis 45 A, der Radius des Albuminmoleküls (Molekulargewicht zirka 68 kD) etwa 36 A. Bei glomerulären Erkrankungen kommt es zu einer erhöhten Anzahl großer Poren und einem partiellen Verlust der Ladungsselektivität.
  • Tubuläre Proteinurie: Niedermolekulare Eiweiße (zum Beispiel beta-2 Mikroglobulin, alpha-1 Mikroglobulin) haben ein Molekulargewicht unter 25 kD, werden glomeruär filtriert und im proximalen Tubulus rückresorbiert. Störungen dieser tubulären Rückresorption zum Beispiel bei interstitiellen Erkrankungen führen zu einer vermehrten Exkretion dieser kleinen Proteine.
  • Überlauf-Proteinurie: Eine Überproduktion zum Beispiel von Immunglobulin-Leichtketten beim multiplen Myelom kann die proximale tubuläre Kapazität zur Rückresorption diese Eiweiße überschreiten. Da Leichtketten auch tubulotoxisch wirken können, kann es auch zu einer tubulären Proteinurie kommen.

Niedermolekulare Proteine können mittels Harneiweißstreifen nicht nachgewiesen werden, sie erfordern eine Harnelektrophorese oder einen spezifischen Nachweis einzelner Eiweißfraktionen.

Verlaufsformen der Proteinurie

  • Transiente Proteinurie: Sie ist die bei weitem häufigste Proteinurieform (bei vier Prozent der Männer und sieben Prozent der Frauen zu irgendeinem Zeitpunkt). Bei Kontrollen ist sie meist nicht mehr nachweisbar. Körperliche Belastungen und Fieber sind häufige Ursachen, die transiente Proteinurie ist meist < 1.5 g/Tag.
  • Orthostatische Proteinurie: Diese tritt gehäuft in der Adoleszenz auf, die Proteinexkretion ist gesteigert im Stehen und normal im Liegen. Sie kann durch eine Bestimmung der Eiweißausscheidung in einer Tagesharnprobe und einer Nachtharnprobe diagnostiziert werden. Die Relevanz hängt vom klinischen Kontext ab (Nierenfunktion, Blutdruck, nephritisches Sediment).
  • Persistierende Proteinurie: Sie ist häufig mit einer glomerulären Erkrankung vergesellschaftet. Sonstige Erkrankungen (Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonus) können ebenfalls zur einer persistierenden Proteinurie führen.

Weiterführende Diagnostik

Wichtig ist die mögliche Einordnung einer Proteinurie in den Komplex sonstiger renaler Erkrankungen. Es wichtig zu wissen, ob eine isolierte Proteinurie vorliegt oder ob gleichzeitig eine Hämaturie, Ery-throzytenzylindern, Lipidurie, Leukozytenzylindern etc. vorliegen. Wichtig ist eine genaue Anamnese, so sind zum Beispiel Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, frühere Nierenerkrankungen oder Hochdruck mit persistierender Proteinurie assoziiert. Mittels Bildgebung (Sonographie, IVP, CT, MRI) wird nach strukturellen Läsionen gefahndet (zum Beispiel einer chronischen Pyelonephritis, polyzystischen Nierenerkrankungen). Zur definitiven Klärung einer glomerulären Proteinurie ist meist eine Nierenbiopsie nötig. Diese ist meist indiziert, wenn ein nephrotisches Syndrom, sowie gleichzeitig ein nephritisches Sediment oder eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegen.

Therapie

Von großer Bedeutung ist eine Blutdrucksenkung auf Werte ≤125/75 mmHg. Eine Therapie mit ACE-Hemmern (alleine oder auch in Kombination mit AT1 Blockern) ist bei praktisch jeder Form einer glomerulären Proteinurie angezeigt. Primäre glomeruläre Erkrankungen (zum Beispiel membranöse Glomerulopathie, Minimal-Change-Nephropathie) bedürften meist einer spezifischen immunsuppressiven Therapie, die Konsultation eines Nephrologen ist ratsam. Zusammenfassend sind bei jeder Form einer Proteinurie zwei Fragen zu beantworten: 1. Quantität der Proteinurie: Die Bestimmung des Eiweiß-Kreatinin-Quotienten ist ideal bei ambulanten Patienten.
2. Qualität der Proteinurie: Unterscheidung zwischen Albumin, Immunglobulinen und/oder niedermolekularen Proteinen (tubulärer Proteinurie oder Überlauf-Proteinurie). Diese Differenzierung kann mittels Harnelektrophorese getroffen werden, der spezifische Nachweis von Leichtketten gelingt mittels Immunfixation.
Bei nephrotischer Proteinurie ist meist eine Nierenbiopsie angezeigt, die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung, bei glomerulärer Proteinurie ist die Gabe eines ACE-Hemmers und/oder AT1-Blockers angezeigt.

Doz. Dr. Peter Kotanko, Ärzte Woche 15/2001

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