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In Belgien bezahlt der Patient die in Anspruch genommene ärztliche Leistung zunächst selbst. Das verhindert eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen.
 
Gesundheitspolitik 25. März 2009

In Belgien wird der Patient sofort zur Kassa gebeten

Im Heimatland der EU-Administration wird Kranken vor Augen geführt, was ärztliche Leistung kostet. Das erspare dem System viel Geld, sagt Dr. Roland Brandner.

Das Gesundheitssystem in Belgien ist überwiegend über Sozialversicherungsbeiträge finanziert. Eine freiwillige Krankenversicherung kann die Pflichtversicherung zwar nicht ersetzen, sie kann aber eine zusätzliche Ergänzung dazu sein. Das heißt dann, es werden Leistungen erbracht, die die Pflichtversicherung nicht abdeckt. Das gewählte Finanzierungssystem beeinflusste bisher auch die Bereitstellung des ambulanten Leistungsangebots. Seit der Gesundheitsreform, die vor wenigen Monaten abgeschlossen wurde, ist diese Form der Zwei-Klassen-Medizin jedoch aus dem System verbannt worden. Die Versorgung außerhalb des Krankenhausangebots wird hauptsächlich durch niedergelassene Ärzte, die selbstständig tätig sind, sichergestellt.

„Im Großen und Ganzen sind die Patienten mit dem belgischen Gesundheitssystem sehr zufrieden“, erklärt Dr. Roland Brandner, aus Lienz gebürtiger Allgemeinmediziner, der in der europäischen Hauptstadt Brüssel in freier Praxis und als Vertrauensarzt der Österreichischen Botschaft tätig ist. Dies habe vor allem mit dem hohen Niveau der medizinischen Leistungen und der für Patienten kaum spürbaren Bürokratie bei der Konsultation eines Arztes zu tun. Allerdings, verdeutlicht Brandner, sei das System überhaupt nicht mit dem österreichischen vergleichbar. Denn der Patient zahle zuerst einmal alles aus der eigenen Tasche. „Das ist auch ein Grund, warum Krankenkassen in Belgien nicht mehr wegen Finanzierungsproblemen jammern“, vermutet der Allgemeinmediziner.

Sehr viel günstiger als hier

Die belgische Krankenversicherung, die „Mutuelle“, ist deutlich günstiger als in Österreich: Der Versicherte zahlt nur rund 100 Euro im Jahr. Dafür gilt hier aber eben das Kostenerstattungsprinzip, bei dem die Patienten für alle Untersuchungen in Vorkasse treten. Außerdem zahlen Arbeitnehmer gut 13 Prozent des Bruttolohns in die Sozialversicherung ein. Der Arbeitgeber steuert einen Anteil von mehr als 32 Prozent des Bruttolohns dazu bei. Der Grund für diese Höhe: In der belgischen Sozialversicherung sind neben der Krankenversicherung auch die Arbeitslosen- und die Rentenversicherung enthalten. „Wer sich jedoch die Versicherung nicht leisten kann, wird hier vom belgischen Staat unterstützt. Bei Bedarf wird sogar die gesamte Versicherungsleistung übernommen“, erzählt Brandner.

Im Heimatland der EU-Administration können Patienten ihren Arzt frei wählen. Mediziner sind hier allerdings in verschiedene Kategorien eingeteilt: Es gibt die Vertrags- oder Krankenkassenärzte und die freien Ärzte. Die Vertragsärzte rechnen Untersuchungen nach den Vorgaben der Krankenkassen ab und sind somit am günstigsten – vergleichbar etwa mit den klassischen Kassenärzten in Österreich.

Die freien Ärzte können prinzipiell verlangen, was sie wollen. Da Eigenbeteiligung im belgischen Gesundheitswesen groß geschrieben wird, achten Patienten genau auf die Kategorie des jeweiligen Mediziners: Denn je teurer der Arzt, desto größer ist auch der eigene Anteil. Die freien Ärzte vergleicht Brandner mit den österreichischen Wahlärzten.

Wie aber funktioniert das System? „Wenn zu mir ein Patient kommt, dann erhält er gleich nach der Untersuchung oder Behandlung von mir eine Rechnung“, erklärt Brandner. „Die hat er auch sofort aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Mit der Rechnung und dem Zahlungsbeleg geht der Patient dann zur Krankenkasse und fordert Kostenersatz. Den erhält er auch, allerdings nie zu 100 Prozent.“ Wie viel der Patient rückerstattet bekommt, hänge davon ab, bei welcher der einzelnen unter dem staatlichen Assekuranzsystem zusammengefassten Kasse er versichert ist und ob er über eine Zusatzversicherung verfügt.

„Dadurch aber, dass der Patient die Behandlungskosten zunächst einmal selbst bezahlen muss, wird das System in Summe sehr kostengünstig. Denn die Patienten überlegen sich genau, ob und was sie brauchen“, sagt Brandner. „Doppelgleisigkeiten und teils überflüssige medizinische Interventionen werden so stark reduziert. Das funktioniert natürlich nur im Zusammenspiel mit dem behandelnden Arzt.“ Freie Arztwahl gebe es natürlich in Belgien und wenn der niedergelassene Allgemeinmediziner auch die primäre Anlaufstelle sei, so könne der Patient, wenn er wolle, natürlich auch gleich zu einem Facharzt gehen.

Ganz wenig Bürokratie

Es gibt dafür aber kaum Arzthelferinnen. Belgische Ärzte sind sozusagen Alleinunternehmer, die alles selbst erledigen. Die Praxis selbst ist neben einem Untersuchungsraum meist nur mit einem Wartezimmer ausgestattet. „Wenn ein Patient einen Arzt anruft, muss er sich nicht zuerst mit der Vorzimmerdame und danach mit der Arzthelferin unterhalten“, erklärt Brandner, „sondern hat den Mediziner sofort am Telefon. Das gilt nicht nur für niedergelassene Ärzte, sondern natürlich auch für Spitalsärzte.“ Diese mangelnde Bürokratie sei zwar eine Mehrbelastung für die Mediziner, aber ein deutlicher Vorteil für die Patienten.

Dies alles funktioniere aber erst seit etwa einem halben Jahr so gut, seit die föderale Regierung Belgiens eine Gesundheitsreform abgeschlossen hat. Zuvor habe man beispielsweise bei den Krankenkassen aussuchen können, ob die versicherten Leistung nur den niedergelassenen oder auch den stationären Bereich betreffen. „Heute ist man sowohl für die Praxis als auch fürs Spital automatisch versichert“, sagt der Allgemeinmediziner. „Früher war es so, dass Patienten mit einer Blinddarmentzündung ins Spital gekommen sind und das Erste, was man sie gefragt hat, war, ob sie ihre Kreditkarte dabei haben.“ Das sei heute nicht mehr so, inzwischen sind die Versicherten ähnlich wie in Österreich mit einer Art e-Card ausgerüstet, auf der die für Abwicklung und Abrechnung wichtigen Daten gespeichert sind.

Die Gesundheitsreform ist notwendig geworden, erklärt Brandner, nachdem sich nicht nur der Unmut der Patienten geäußert habe, sondern insbesondere die Krankenkassen zunehmend in Finanznöte gekommen waren. Die Einsparungen trafen alle: Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und die Pharmaindustrie. Generika beispielsweise seien inzwischen allgemein akzeptiert. Dass in Österreich eine Reform des Gesundheitssystems notwendig ist, steht für Brandner außer Frage. In welche Richtung diese gehen soll, kann er allerdings nicht sagen. Nur politisch dürfe sie nicht ausfallen, sondern müsse den Patienten im Mittelpunkt behalten.

Per Zufall nach Brüssel

Dass er, Brandner, in Brüssel gelandet ist, sei übrigens Zufall gewesen, meint er. 1975 in Lienz geboren, Studium in Graz, mit Studienaufenthalten in Italien und Mexiko, hat er seinen Turnus in Wien absolviert und war danach Schiffsarzt auf der Donau. Als seine Frau, eine österreichische Journalistin, 2007 eine Korrespondentenstelle in Brüssel erhalten habe, sei er freilich mitgegangen.

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Tabelle:
Das Gesundheitssystem in nüchternen Zahlen betrachtet
Enorm hohe Ärztezahl und Medikamentenkosten zeichneten das nun reformierte belgische System aus
KennwerteBelgienOECD-SchnittÖsterreich
Gesundheitsausgaben in US$ pro Einwohner 3.098 2.450 3.161
Gesundheitsausgaben in Prozent vom BIP 10,4 8,9 10,1
BIP in US$ pro Einwohner 33.512 31.061 35.695
Öffentliche Gesundheitsausgaben in Prozent* k.A. 73,0 76,2
Lebenserwartung bei Geburt in Jahren 79,5 78,9 79,9
Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner 6,7 5,5 7,6
Computertomografen pro Million Einwohner 39,8 19,2 29,8
Magnetresonanztomografen pro Million Einwohner 7,1 10,2 16,8
Praktizierende Ärzte pro 1.000 Einwohner 4,0 3,1 3,4
Ausgaben Arzneimittel in US$ pro Einwohner 519 384 393
Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2008, Stand Juni; Recherche und Aufbereitung der Daten: IHS, Maria Hofmarcher und Heidemarie Straka *an den gesamten Gesundheitsausgaben.
Kasten:
Wie andere Gesundheitssysteme arbeiten
In den USA werden nur wohlhabende Menschen medizinisch versorgt, in England müssen sie lange warten und in Schweden ist das Paradies. In gesundheitspolitischen Diskussionen werden in Österreich oft Mythen aus anderen Ländern als Positiv- oder Negativbeispiele strapaziert. Doch wie sieht die Realität aus? Die Ärzte Woche traf aus Österreich stammende Ärzte, die in den USA, England, Schweden und anderen Ländern arbeiten. Sie erzählen, wie die Systeme wirklich funktionieren und was wir davon lernen können.
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In Belgien bezahlt der Patient die in Anspruch genommene ärztliche Leistung zunächst selbst. Das verhindert eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen.

Foto: Privat

Dr. Roland Brandner, Allgemeinmediziner aus Lienz, arbeitet in Brüssel

Von Andreas Feiertag, Ärzte Woche 13/2009

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