zur Navigation zum Inhalt
 
APA-Artikel 10. Mai 2012

Medizin-Fehlerberichtssystem als Lerninstrument

Das österreichische System zur Meldung von Fehlern soll an das schweizerische bzw. deutsche System angebunden werden.

In Krankenhäusern muss man mit einer Rate von zehn Prozent unerwünschter Ereignisse während der stationären Behandlung von Patienten ausgehen. Echter Schaden tritt selten auf, aber aus den Beinahe-Ereignissen lassen sich Konsequenzen zur Fehlervermeidung ziehen. Seit 2009 gibt es in Österreich ein von der Ärztekammer organisiertes Fehlerberichts- und Lernsystem (CIRSmedical). Rund 250 Berichte wurden bisher registriert. In Zukunft soll eine Anbindung an das schweizerische bzw. das deutsche System angestrebt werden, hieß es am Donnerstag bei einem Pressegespräch in Wien.

Ein Schaden kommt selten allein

"Einem schweren Schaden für einen Patienten gehen etwa 30 bis 40 geringere voraus - und jedem Schaden gehen etwa 300 bis 400 Fehler voraus", sagte der Präsident der Schweizer Stiftung für Patientensicherheit, Dieter Conen. Er ist ein Pionier auf dem Gebiet.

Im österreichischen CIRSmedical-System wurden innerhalb von zweieinhalb Jahren 256 Berichte registriert. 192 wurden auf der Plattform veröffentlicht, knapp 50 mussten wegen Unbrauchbarkeit gelöscht werden. Zu 55 Prozent stammten die Fehlermeldungen, aus denen nach einer entsprechenden Bearbeitung durch Experten Vermeidungsstrategien abgeleitet werden sollen, aus der Ärzteschaft, zu 21 Prozent von Pflegepersonal. Zum größten Teil handelte es sich um Vorkommnisse mit potenziell gefährlichem Ausgang aus dem stationären Bereich.

Ausbaupläne

Artur Wechselberger, Vizepräsdent der Österreichischen Ärztekammer und Proponent des Systems: "Schwerpunkte der Berichte sind die Medikation, die Übermittlung von Dosierungen, Verwechslungen in der Stärke von Medikamenten, handschriftliche Anweisungen, schlechte Kommunikation. Mit dem System fallen Fehler in einzelnen Einrichtungen auf, es fallen aber auch Fehler auf, die im Gesamtsystem (des Gesundheitswesens, Anm.) passieren." Man sollte deshalb auch danach trachten, dass nicht nur Ärzte und Angehörige des Pflegepersonals Meldungen einspeichern. Im Endeffekt könnte in der Zukunft jeder Österreicher teilnehmen können.

Ein weiterer Ausbauplan: Die Vernetzung des österreichischen Systems mit den Pendants in der Schweiz und in Deutschland. Das hat auch statistische Gründe. Conen: "Fehler und Schäden treten in der Medizin selten auf." Je größer der Melderpool ist, desto eher könne man auch seltene Fehler aufdecken.

In Zukunft soll CIRSmedical auch verstärkt zu einem Online-Lernsystem ausgebaut werden. Brigitte Ettl, Präsidentin der österreichischen Plattform Patientensicherheit: "Die Bearbeitung jeder dieser Meldungen generiert Wissen." Dieses müsse möglichst allen Interessierten zur Verfügung gestellt werden, damit eben Fehler am besten nur einmal geschehen. Gewisse typische Gefahrenmomente in der medizinischen Betreuung könnten aber auch systemisch angegangen werden.

Die Expertin: "Ein Klassiker sind Medikamente, bei denen es verschiedene Stärken gibt, die nicht einfach erkennbar sind. Das zweite sind Übertragungsfehler von Dosierungen." Erstes ließe sich durch die Pharmaindustrie mit verbesserten Packungsaufschriften beheben, letzteres durch strikte schriftliche - nicht handschriftliche - Rezepturen. Das wäre natürlich auch ein Thema der elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) bzw. der E-Medikation.

apa.at/IS

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben